(海南)海南省人民代表大会常务委员会关于修改海南省城镇从业人员基本医疗保险条例等二件法规的决定

发布日期:2022-03-26

海南省人民代表大会常务委员会

公告

第114号

《海南省人民代表大会常务委员会关于修改<海南省城镇从业人员基本医疗保险条例>等二件法规的决定》已由海南省第六届人民代表大会常务委员会第三十五次会议于2022年3月25日通过，现予公布，自公布之日起施行。

海南省人民代表大会常务委员会

2022年3月25日

海南省人民代表大会常务委员会

关于修改《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》等二件法规的决定

(2022年3月25日海南省第六届人民代表大会常务委员会

第三十五次会议通过)

海南省第六届人民代表大会常务委员会第三十次五会议决定：

一、对《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》作出修改

(一)将第五条第二款、第三款、第四款、第五款修改为：“医疗保障经办机构负责基本医疗保险登记、缴费数额核定、待遇支付等具体业务工作，会同税务机关(以下简称医疗保险费征收机构)编制基本医疗保险基金预算、决算草案，报本级医疗保障行政部门审核汇总。

“医疗保险费征收机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

“财政部门负责基本医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责基本医疗保险财政专户管理，审核并汇总编制基本医疗保险基金预算、决算草案。

“人力资源社会保障、卫生健康、药品监督管理等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。”

(二)将第八条第二款修改为：“用人单位从业人员本人月工资总额超过全省上年度在岗从业人员月平均工资百分之三百以上的部分，用人单位及其从业人员不再缴纳基本医疗保险费。”

(三)将第九条修改为：“失业人员在领取失业保险金期间参加从业人员基本医疗保险，费率为用人单位和从业人员缴费费率之和，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。缴费基数的具体标准由省人民政府决定。”

(四)将第十七条第一款、第三款合并，作为第一款，修改为：“用人单位为从业人员缴纳的基本医疗保险费，全部计入统筹基金。用人单位从业人员缴纳的基本医疗保险费，全部计入其个人账户。”

将第二款修改为“失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费用人单位缴费部分，全部计入统筹基金；为失业人员缴纳的个人缴费部分，全部计入失业人员的个人账户。”

增加一款作为第四款：“退休人员的个人账户资金依照有关规定由统筹基金定额划入。”

(五)将第二十一条修改为：“医疗保障经办机构应当为参保人建立基本医疗保险档案。”

(六)将第二十四条第四款修改为：“参保人自办理参保手续、缴纳基本医疗保险费之日起享受相应的基本医疗保险待遇，具体标准由省医疗保障行政部门会同省财政部门制定。”

(七)将第二十五条修改为：“个人账户应当用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医或者在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用以及省人民政府规定的其他费用。

“个人账户的使用管理办法，由省医疗保障行政部门会同省财政部门制定。”

(八)将第二十六条第一款修改为：“参保人在定点医疗机构普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗，实行起付标准和年最高支付限额规定。在起付标准以上年最高支付限额以下的门诊慢性特殊疾病、住院医疗费用，由统筹基金支付百分之八十以上，个人负担一定比例。起付标准以上年最高支付限额以下的普通门诊医疗费用，由统筹基金支付百分之五十以上，个人负担一定比例。个人负担的比例按照不同等级医疗机构和参保人的参保年限长短确定。在一个年度内多次普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗的，起付标准累计计算。”

(九)将第三十条第一款修改为：“用人单位应当参加而未参加基本医疗保险或者参加后又中断缴纳基本医疗保险费的，其从业人员应当享受的基本医疗保险待遇由用人单位承担或者补足。”

(十)将第三十一条修改为：“省医疗保障行政部门根据国家有关规定，会同人力资源社会保障、财政、卫生健康、药品监督管理等部门确定基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。

“按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险特殊诊疗项目和乙类药品，由省医疗保障行政部门会同人力资源社会保障、财政等部门根据当地基本医疗保险基金支付情况、参保人的承受能力确定个人自付的具体比例。

“本条第一款和第二款规定的事项应当向社会公布。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施和超过支付标准的费用，统筹基金不予支付。”

(十一)将第三十三条第一款修改为：“参保人需要在异地定点医疗机构治疗的，应当按照规定向参保所在地医疗保障经办机构备案，其享受的基本医疗保险待遇依照本条例执行。”

(十二)将第三十四条第一款修改为：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

“(一)应当从工伤保险基金中支付的；

“(二)应当由第三人负担的；

“(三)应当由公共卫生负担的；

“(四)在境外就医的；

“(五)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。”

增加一款作为第二款：“省人民政府可以按照国家规定对不纳入基本医疗保险基金支付的范围适时进行调整。”

(十三)将第三十六条修改为：“所在地医疗保障经办机构按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人就医的原则，依据定点医药机构管理办法等相关规定，与符合条件的医药机构签订医疗保障服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。”

(十四)将第三十七条修改为：“参保人在定点医药机构就医或者购买药品、医疗器械和医用耗材时，定点医药机构必须向参保人告知有关医药服务是否属于基本医疗保险范围，并告知收费明细情况。”

(十五)将第三十九条修改为：“医疗保障经办机构和定点医药机构不得违反本条例规定拒绝为参保人提供医药服务，不得要求参保人支付应当由统筹基金支付的费用，也不得违背参保人真实意愿提供基本医疗保险基金支付范围以外的自费药品、诊疗服务。

“医疗保障经办机构违反前款规定的，医疗保障行政部门应当予以纠正；定点医药机构违反前款规定的，医疗保障经办机构有权直接扣减定点医药机构的结算费用，用以补偿参保人已自付的医药费。”

(十六)将第四十一条第一款修改为：“医疗保障行政部门和医疗保障经办机构有权检查定点医药机构在诊断、检查、治疗、供药以及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生健康、药品监督管理等部门应当予以协助。”

(十七)删去第四十二条。

(十八)将第四十三条改为第四十二条，修改为：“用人单位和个人有权对医疗保险费征收机构的基本医疗保险费征收工作、医疗保障经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本单位或者本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。”

(十九)将第四十六条改为第四十五条，修改为：“医疗保险费征收机构征收、管理基本医疗保险费和医疗保障经办机构管理基本医疗保险所需经费，由财政拨付，不得从基本医疗保险基金中列支。”

(二十)删去第五十二条、第五十三条。

(二十一)将第五十五条改为第五十二条，修改为：“用人单位或者个人对医疗保险费征收机构、医疗保障行政部门或者经办机构作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚、协议管理处理等决定不服的，可以依法申请行政复议、提起行政诉讼。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼，又不履行行政决定的，医疗保险费征收机构、医疗保障行政部门或者经办机构可以申请人民法院强制执行。”

(二十二)将第十二条中的“社会保险登记”修改为“医疗保险登记”；将第三十五条中的“定点医疗机构”修改为“定点医疗机构或者定点零售药店(以下简称定点医药机构)”；将第四十七条中的“社会保险费”修改为“医疗保险费”；将第四十一条、第五十条中的“定点医疗机构”修改为“定点医药机构”；将本条例中的“社会保险行政部门”统一修改为“医疗保障行政部门”，“社会保险经办机构”统一修改为“医疗保障经办机构”，“社会保险费征收机构”统一修改为“医疗保险费征收机构”，“卫生”统一修改为“卫生健康”。

二、对《海南省城镇从业人员生育保险条例》作出修改

(一)第三条增加一款，作为第二款：“生育保险基金按照国家规定，与城镇从业人员基本医疗保险基金合并建账及核算。”

(二)将第四条第三款、第四款修改为：“税务机关(以下简称生育保险费征收机构)负责生育保险费的征缴工作。

“财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计等部门在各自职责范围内协同做好生育保险工作。”

(三)将第六条第二款修改为：“用人单位从业人员月缴费工资总额按本人实际工资总额确定。用人单位从业人员实际月工资总额低于全省上年度在岗从业人员月平均工资百分之六十的，其月缴费工资总额按全省上年度在岗从业人员月平均工资的百分之六十确定。用人单位从业人员本人实际月工资总额超过全省上年度在岗从业人员月平均工资百分之三百以上的部分，用人单位及其从业人员不缴纳生育保险费。”

(四)将第十三条第二款修改为：“生育保险费征收机构征收、管理生育保险费和医疗保障经办机构的人员经费和经办生育保险发生的基本运行费用、管理费用，由财政拨付，不得从生育保险基金中列支。”

(五)将第十四条改为第十五条，修改为：“从业人员自办理参保手续、缴纳生育保险费之日起享受相应的生育医疗费用待遇，具体办法由省医疗保障行政部门会同省财政部门制定。

“从业人员未就业配偶可以享受生育医疗费用待遇，但是不得重复享受城乡居民基本医疗保险和生育保险待遇。

“从业人员享受生育津贴待遇所需的参保缴费时限，由省人民政府制定。”

(六)第十七条增加一款，作为第四款：“省人民政府可以在国家规定的范围内适时调整生育津贴待遇。”

(七)将第十八条第三款修改为：“从业人员依照《海南省人口与计划生育条例》相关规定享受增加的产假和计划生育手术休假、护理假、育儿假期间，本条例未规定给予生育津贴的，其工资由原发放单位发放。”

(八)删去第二十一条第一项。

(九)将第二十二条修改为：“省医疗保障行政部门根据国家有关规定，会同人力资源社会保障、财政、卫生健康等部门确定生育保险基金用于支付的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，并向社会公布。”

(十)将第二十三条修改为：“用人单位未按本条例规定参加生育保险或者参加后又中断缴纳生育保险费的，其从业人员应当享受的生育保险待遇由用人单位承担或者补足。”

(十一)删去第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十七条。

(十二)增加一条，作为第二十四条：“生育保险实行医疗机构和零售药店定点管理，依照国家和本省有关规定执行。”

(十三)删去第三十三条、第三十四条、第三十五条。

(十四)将本条例中的“社会保险行政部门”统一修改为“医疗保障行政部门”，“社会保险经办机构”统一修改为“医疗保障经办机构”，“卫生”统一修改为“卫生健康”，“社会保险费征收机构”统一修改为“生育保险费征收机构”。

本决定自公布之日起施行。

《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》《海南省城镇从业人员生育保险条例》根据本决定作相应修改，并对条、款、项序号和顺序作相应调整，重新公布。