(海南)海南惠琼保共保体明确理赔流程及操作指导

发布日期:2021-03-04

一、服务流程

1、被保险人住院/门诊慢特病就诊治疗结束后收集齐全理赔所需材料，通过线上/线下方式提交理赔材料于保险公司受理理赔;

2、理赔案件受理系统由审核人员审核，审核属保险责任并结案后予以转账赔付;审核不属保险责任的不予支付，并通知被保险人。

服务流程图：

二、“惠琼保”理赔申请需注意事项

1、“惠琼保”保单生效时间为2021年1月1日，保险期限为一年。被保险人在2021年1月1日(含)以后就医发生的医疗费用，保险公司承担给付保险金责任;

2、自2021年3月1日起开始受理理赔;

3、被保险人需在当地基本医疗保险定点医疗机构进行就医治疗;

4、理赔申请须在基本医疗保险、大额医疗费用补助或大病保险报销后进行;

5、如需办理异地就医，须及时前往参保所在地医保中心办理基本医保异地就医备案并审批，若未办理备案或备案未审批通过将对报销比例有影响;

6、发生就医行为后，须在就诊期间或办理出院结算后，务必留存好医院提供的发票原件、报销结算单、病历及费用明细清单等相关材料，确保理赔顺利办理。

三、理赔申请方式

(一)线下常规理赔申请：

(1)理赔咨询电话：全国统一服务电话：95511按#按6按6按4

(2)线下服务网点：被保险人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理，服务网点信息见以下表格。

(二)线上自助理赔申请(平安好福利APP)

(1)通过手机应用市场/平安好福利官网或通过扫描以下二维码下载安装好福利APP，使用被保险人的身份证号码、手机号注册账号后登录好福利办理自助理赔。(注：若被保险人身故，则不适用线上自助理赔申请模式，需受益人提供相关材料线下办理理赔申请)

(2)注册登录好福利APP后，依次点击“首页-理赔-自助理赔/代办理赔”，根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料;

(3)理赔案件审核过程中可通过“首页-理赔-理赔记录-查看案件审核进度”，提示“问题件”则按提示补充所需材料;

(4)理赔案件初审完成，好福利APP提示“待提交资料”，需将案件内对应理赔申请原始纸质资料按寄送地址提示进行提交(支持邮寄)，原始纸质资料复核完成后进行转账;

(5)理赔案件结案后可通过“首页-理赔-理赔记录-理赔结果-查看案件理赔通知书”;若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息，重新转账。

(三)特定高额药品费用补偿责任申请：

涉及“惠琼保”B款中责任四(即特定高额药品费用补偿责任)申请，请直接联系保险公司报案(021-60668999转0898#转4)

四、理赔所需材料

(一)“惠琼保”(不含特药责任)理赔所需材料：

需由受益人填写“理赔申请书”(由保险公司提供)，并提供下列证明和资料：

注：

1、上述理赔材料仅限“惠琼保责任”(不含特药责任)，针对“惠琼保”B款中责任四(即特药责任)，请直接联系保险公司报案处理，报案电话：021-60668999转0898#转4

2、以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

(二)特药责任理赔所需材料：

需由受益人填写“理赔申请书”(由保险公司提供)，并提供下列证明和资料：

五、自助理赔操作指引

1、好福利用户注册

2、自助理赔申请

3、查询理赔进度及结果：

4、问题件处理：

5、支付失败