避免过度检查和治疗､看病可能会变便宜……文山人,DIP的好处远不止这些

文山医保2021-09-10 17:38

习近平总书记指出

没有全民健康,就没有全面小康

对于文山人而言

随着9月5日零时起

我州DIP国家改革试点实际付费启动

看病这件关乎健康的大事

又迎来好消息

DIP是什么?

对医保､医疗机构､参保人有什么好处?

记者采访了文山州医保局副局长陈仕龙

来看看这位专业人士的解读

DIP,全称是区域点数法总额预算和按病种分值付费｡

2020年11月,文山州被列为首批DIP国家改革试点之一,率先在全省开展DIP支付方式改革,努力闯出一条符合国家规范､体现文山特色､助力医院改革､惠及广大人民的“文山经验”!

陈仕龙告诉记者,跟以往的医保支付方式相比,DIP付费方式实现了5个方面的改革｡

改革预算管理

核心内容:以全州为统一预算单位,按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,分别以职工和居民为预算单元,科学编制DIP专项预算,不再将住院统筹基金分解到县(市)和医疗机构,改基金使用从“小包干”到“大统筹”,促进医保基金使用更加公平合理!

解读:

在医保基金的分配使用上,过去,医保基金筹集完后由州分解到县,再由各县分解到相应的医疗机构,实行针对各个医院的总额控制,也就是说,医院在分配的医保基金范围内使用｡这种情况会造成分配不合理､不公平,有的获得的医保基金多,有的少,不利于医院的自身发展｡

改革以后,不再把基金分配到县､分配到医疗机构,而是采取由全州统一统筹,然后各个医院到年底,根据自己开展的所有诊疗活动应该获得的费用,来和医保进行结算｡打破了过去那种按医院级别､大小来分配基金的情况,给一些级别较低的医院,或是初建､初创的医院,在以后的发展壮大上有更多空间｡

改革支付标准

核心内容:将188个定点医疗机构纳入改革范围,采集248万条病例数据,按照国家规范和本地规则,组合2879个核心病种､658个综合病种､73个基层病种并赋予相应分值,形成医保支付标准,实现除精神､康复及安宁疗护等病种外的住院病例全覆盖,改医保支付从“事后买单”到“餐前点菜”,促进医保基金使用更加精细化!

解读:

以前的医保是按项目跟医院进行结算的｡比如,某个患者到医院看病,从门诊医生问诊,到做各种检查､实施治疗,无论做了项目,只要符合医疗保障报销政策的,医保都要“买单”｡

现在改革了支付标准,不再按项目一一算账,而是把全州所有的住院病例通过历史数据的分析测算得出平均值,测算出每一个病种在诊治和治疗过程中究竟要消耗多少医疗资源,这个平均值就是未来医保支付的标准｡医保跟医院结账只按病种来,医治一种疾病需要多少钱｡也就是说,只要医院把患者治好,医院做了多少项目､开展多少治疗､用了多少药,都不是医保支付的标准｡这就改变了过去某些医院从项目上争取自身利益的做法,能够避免过度检查过度治疗｡

改革结算方式

核心内容:按照“总额预算､病种赋值､月预结算､年度清算”的方式,以医疗机构所获分值为基础,结合医院等级､分级诊疗､治疗难度､报销比例等指标和“适当奖励､合理分担､超支自负”原则进行年度清算,改费用结算从“按项目”到“看分值”,促进医疗机构找准定位､提升能力､合理诊疗,切实减轻人民群众就医负担!

解读:

以前的结算方式就是医院按照项目生成清单后,医保经办机构按照清单里的记账金额*医院等级*报销比例等算账｡

以后的结算按分值进行｡医疗机构每医治一个病会获得一个分值,当时并不知道分值合多少钱,等到年底所有医疗机构的总账算出来,用总分值除以年初确定的可以用于住院服务的医保基金的总预算得出分值的价值,再用单价乘以单一医疗机构所得的分值就是该医疗机构年终清算应得的大体数额｡但是,这个数额也不是医疗机构最终可以拿到的医保基金,还要考虑其等级和医生､医院在医治某个疾病过程中的难易程度｡比如,相同的疾病,有的医院收治的患者会伴随有并发症,有的则没有,有的是老年人,有的是儿童,不同的人群资源消耗不同｡针对这种情况,将根据相应的系数进行调整｡综合多方面情况,最终同医院进行结算｡

同时,根据各个医院实际发生的情况,建立了适当奖励､合理分担､超支自负责机制｡比如,确定治疗某一种疾病需要花费5000元,医疗机构花4000元就将患者治愈,就有可能获得医保基金的奖励｡

改革信息管理

核心内容:对标国家医疗保障信息标准,统一15项医保业务编码,18个医疗保障单位､1167个定点医疗机构､1019个定点药店全面完成贯标｡建立DIP结算管理信息系统,对接国家医保平台,高标准获取数据,改信息管理从“碎片化”到“标准化”,促进信息规范､研判精准､动态有据､结算顺畅!

解读:

以前,医保在信息化方面跟医疗机构不统一,各自有自己的系统,各自的系统对药品耗材､诊疗项目等方面都有各自的编码,造成了在一定区域内的结算带来了很大的阻力｡比如,文山州的患者到了昆明､上海､北京等地看病,由于各地的编码不一样,患者直接结算有困难｡

推行国家医保信息平台,从医疗机构到医保部门,使用同一编码,确保了医疗机构的数据能够准确上传到医保,同时跨区域的数据标准一致,极大地方便了异地现场就医结算,减轻了群众看病的负担｡

改革监管方式

核心内容:建立DIP违规行为监管目录和考核体系,实行基于大数据的全面监管｡通过多维度分析,重点监测住院人次､次均费用异常增长等情况,杜绝高套编码､虚冲点数､分解住院､低标入院､超长住院等违规行为,改监管方式从“线下人工”到“线上智能”,促进医保基金监管全程化､实时化､智能化!

解读:

以前,医保部门对医疗机构的违规行为进行监管,主要是人工方式,定期不定期组织稽查人员到医疗机构去,在医疗机构海量的病例中随机抽查,这种方式耗时,消耗人力,而且核查标准不统一,核查结果不精准｡因为对一些疾病诊疗的判定,并不是医保人员能够完全作出的专业鉴定｡

以后采取大数据的方式核查,不定具体标准,但是可以从海量数据里进行分析｡比如相同的疾病,全州188家医疗机构,大部分医疗机构只需要5-7天可以治愈出院,唯独某几家花了两倍､三倍时间仍未治愈出院,就会默认为违规,或者是有疑问的行为,就要进行现场核实｡通过这种方式,让医保监管更加智能化､全程化､数字化｡最终拿出的结果更有说服力｡

陈仕龙介绍,总的来说,这五个方面的改革,可以让医疗机构进一步找准定位,提高自身能力,更好地为患者服务｡因为在DIP结算方式下,每个病种的价值基本固定,医疗机构不得不主动降低内部成本消耗,在保证能够查清病因､掌握疾病发展程度和治疗效果的情况下,主动减少检查内容和用药的多少｡这样一来,患者的看病费用可能就会随之降低,参保人能够在医保支付方式改革中获得更高的满意度｡