广西医保局来我市考察调研医保工作

威海医保局2023-03-17 17:30发表于山东

3月15日，广西壮族自治区医疗保障局副局长姚方一行6人在山东省医保稽核中心副主任王凤明陪同下来我市调研。调研组一行与威海市医保局举行座谈，参观市医保服务大厅听取基金智能监管平台建设管理情况介绍，走进燕喜堂医药连锁店了解药品价格监测开展情况，走进威高集团了解我市开展“医保助企”成果，听取企业参与带量采购工作介绍。

威海市医保局党组书记、局长苑顺，市医保局党组成员、副局长李海宁，市医保局四级调研员、基金监管科科长李辉，市医保中心价格监测科科长岳芳芳等分别就市医保局组建以来在医保基金智能监管、医药价格监测及医保助企等工作介绍“威海经验”。

据介绍，威海市医保局自组建以来，认真贯彻落实省局和市委、市政府决策部署，全面推进医疗保障事业高质量发展。先后承接国家级医保智能监控示范点建设、省级DRG付费改革和付费监管、医保基金“双随机、一公开”监管、医药价格监测、医保基金与医药企业直接结算药款、支持中医特色医疗机构发展等多项试点，并在待遇保障、带量采购、支付方式、经办服务、基金监管、医保信息化建设、医保助企等多个方面创出了威海经验。

医药价格监测方面，市医保局牢固树立以人民为中心的发展思想，充分发挥部门职能作用，以创建省级医药价格监测试点为契机，着力健全医药价格监测体制机制，突出发挥价格监测在宏观市场调控和资源优化配置中的作用，引导医药市场价格合理形成，推动解决群众“看病贵、药价高”问题。在全省率先建立医药价格动态监测和发布制度，在全市范围内确定18家医药机构作为市级医药价格监测单位，全面开展药品、医用耗材、医疗服务价格的监测、分析和预警，初步构建起以覆盖公立医疗机构、民营医疗机构、零售药店的价格监测布局和综合监测机制。截至目前，纳入监测品种达到268种，累计发布医药价格监测信息40期，先后有700个品种跟进降价，最高降幅91.75％。在开展常态化监测基础上，精心开展省级医用耗材价格监测试点，研究制定了《威海市医用耗材价格监测试点工作方案》，明确了监测范围、监测方法、监测内容、结果运用4个领域的目标任务和具体实施步骤，在全市范围选取8家医疗机构、1家生产企业、3家流通企业，设立监测哨点，选取冠脉支架、留置针等产品作为监测品种，监测范围涉及医用耗材生产企业、流通企业、医疗机构等全链条环节。通过定期开展医用耗材价格监测分析，做好数据采集、对比和分析预警，每季度形成医用耗材价格监测分析报告，及时跟踪了解医药市场实际价格和医疗费用变动情况，全面反映产品各要素成本变动及各环节价格波动情况，同时密切跟踪监测医用耗材价格变动趋势，定期分析预判价格走势，对异常价格波动及时预警,重点在规范网上采购行为、引导价格合理形成、净化采购配送行业生态等方面强化成果运用。

医保基金监管方面，威海市医保局在强化部门协同监管和属地责任落实的同时，创新工作思路，将基金监管关口前移到两定机构一线，突出发挥管理服务对象的主体自治作用，激发自主管控的内生动力，从源头上规范诊疗行为，有效避免违规行为的发生。“关口前移，管服并重”经验做法被国务院《政府职能转变和“放管服”改革简报》和国家局《医保工作动态》刊发。我市在全省率先建成集规范诊疗行为、医保患者全流程审核监控等多功能于一体的智能审核系统，在定点医药机构HIS系统设置审核功能，嵌入监控规则和临床医学知识库，在医师下达医嘱、开具处方和检查检验申请以及将费用上传医保结算系统前，系统会对识别的疑似违规问题及时预警，促使一线医务人员合理合规诊疗，实现了就医诊疗全过程监管。跟进监管需要，优化智能审核机制。在全市先行选取3所医疗机构开展试点，根据诊疗规范、价格收费等政策规定进行规则测试，并结合临床需求进行动态调整。截至目前，共上线住院规则22.88万条、门诊规则21.42万条。医保部门根据智能审核结果，定期分析政策执行情况，进一步完善了医药价格、中医“日间病房”等政策，重点领域改革的科学性和时效性明显增强。

调研组还实地察看并听取了我市医保基金智能监控系统运行情况介绍，走进山东燕喜堂威海盛德连锁药店了解药品价格监测、电子医保凭证等业务开展情况，走进位于高新区的我国著名医疗器械和医药创新型企业威高集团，了解企业发展成就、医用耗材价格监测试点及市医保局开展“医保助企”工作的成果。

威海市医保局成立以来，创新实施“医保助企”专项行动，以精细化、个性化、专业化的服务机制，在助企服务中树理念、转作风、强保障，推动实现部门效能提升、企业发展增效、营商环境优化多方共赢局面。市区医保部门党员干部纷纷化身“助企专员”，积极参加到助企行动中来，及时帮助解决企业需求和实际问题。通过医保助企行动，创新医用耗材集中带量采购方式，改进传统最低价中选模式，以入围谈判代替“最低价中选”，并积极推广该模式，帮助威高集团等一批优质医药企业有效提高了集采中选率。围绕助企行动，威海市医保局大力推行医保经办业务下沉，在全市10多家企业设立医保工作站，21项高频事项可直接“一站式”办理。提升企业创新能力，对全市医药企业研发的新材料、新项目随时受理，实现年增加销售收入大幅度增长。