全市医保基金监管工作会议召开

淮安市医保局2023-03-27 21:23发表于江苏

3月27日，全市医保基金监管工作会议召开。会议主要任务是贯彻落实省市医保工作会议精神，总结2022年医保基金监管工作，分析基金监管面临的形势任务，部署2023年工作，同时抽取市级监督检查对象。市医保局党组成员、副局长杨振龙出席会议并讲话。

会议肯定了2022年基金监管工作取得的成绩：基金监管综合指标排名居全省前列，在全省医保工作会议上介绍经验；创新医保基金“共管联办”监管模式信息被江苏改革简报刊登；医保行政执法案例入选全市优化营商环境包容审慎监管执法典型案例、优化法治化营商环境优秀案例；政务诚信建设评价综合指数排名居全市第二；市医保局获评全国平安医院建设工作表现突出集体，全省医保系统唯一。

会议强调，2023年是全面贯彻落实党的二十大精神和《江苏省医疗保障条例》的开局之年，也是医保基金监管安全规范年，要以宣贯党的二十大精神和《条例》为主线，以“安全规范”为目标，深化基金监管制度体系改革，维护医保基金安全，奋力谱写基金监管新篇章。

优化监管机制，做实常态监管

围绕医保基金监管安全规范年行动，健全监管机制。强化日常监管，实现定点医药机构现场检查、医保经办（稽核）机构日常稽核、经办机构内控检查等三个全覆盖。开展专项检查，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域。开展针对性检查，聚集职工医保门诊共济改革带来的新问题开展检查。

优化综合监管，实现公平规范

加强部门协作，联合公安、卫健、市场监管、人社等部门开展专项检查，对涉嫌欺诈骗保案件，及时移送司法、纪检等部门，实施联合惩戒。开展“双随机、一公开”监管，根据随机抽取确定的监督检查对象名单，制定检查计划，组织开展检查。规范检查流程，加强沟通交流，及时反馈检查情况，稳妥处理相关问题。

优化智能监管，提升监管效能

推广使用省医保智能监管系统，3月底前全市两定机构全部上线应用省智能监管系统，实时上传各类数据。完善全市智能监控网络，构建多场景骗保数据模型，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。规范智能监控疑点审核流程，合理划分权限，及时审核、复核疑点数据，疑点数据智能审核终审率达100%。

优化社会监督，促进行业自律

组织开展基金监管集中宣传月活动，分期分批开展医保法规政策培训，组织知识竞赛、医保信用承诺等活动。加强社会监督，选聘全市第二届医保社会监督员，定期公开曝光典型案例，用好正反两方面典型，强化警示震慑。畅通12393等投诉举报渠道，落实举报奖励措施。修订完善医药机构服务行为规则清单，组织两定机构开展自查自纠，促进行业自律。

优化考评机制，压实监管责任

建立健全考核评价体系，落实定点医药机构自我管理主体责任，强化考核和结果运用。压实基金监管责任，制定医保行政监管、经办日常审核检查责任清单，建立抽查复查、倒查追责工作制度。完善基金监管指标体系，定期通报情况。

优化资源整合，加强队伍建设

整合行政监管、经办稽核、商保机构等力量，开展常态化培训，实现医保行政、经办机构、定点医药机构培训全覆盖；强化廉洁自律教育，严明纪律规矩和职业操守，打造一支作风过硬的、高素质的医保基金监管队伍。

会上，淮安区、盱眙县医保局作了交流发言；市二院等6家医药机构代表通过省市场监管信息平台，随机抽取确定了全市医保基金事中事后监管对象，共6大类299家定点医药机构。

各县区医保局、医保经办机构分管领导、基金监管科负责人，全市二级及以上定点医疗机构分管领导、医保处（科）负责人、部分一级定点医疗机构、定点零售药店负责人，市医保中心、医保稽核服务中心相关人员近180人参会。