新时代新征程新伟业|推动筑牢医保基金监管堤坝

来源：中央纪委国家监委网站发布时间：2023-03-21 06:40

中央纪委国家监委网站王鹏志

“同一名患者怎么会一次性产生10次以上的‘根管治疗’费用？”近日，江苏省太仓市纪委监委通过医保基金大数据比对，发现该市某公立医院口腔科医生金某异常使用医保基金问题线索。

太仓市纪委监委通过调阅医疗清单、个别谈话等方式发现，近3年来，金某利用口腔科医生身份，将原本属于患者自费的项目，通过“以病易病”方式虚构成医保基金可结算的项目进行结算，违规使用医保基金达110余万元。

针对金某的问题，该市纪委监委督促医保、卫健等部门，对金某的行为作出处理，并推动追缴其违规使用的医保基金。同时，督促医院深化以案促改，强化制度执行和内部监管，举一反三抓好整改，防止相关问题再次发生。

近日发布的《医保基金监管蓝皮书（2022）》指出，随着社会整体形势和医保内部形势不断变化，基金监管工作还面临基金收支压力持续增大、医保支付方式改革快速推进以及骗保手段不断升级等多重因素的挑战。国家医保局有关负责同志表示，未来医保基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为趋向隐蔽复杂，需加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。各地纪检监察机关坚持问题导向，紧盯医保基金管理和使用，线上线下联动监督，压实行业主管部门责任，推动筑牢医保基金监管堤坝。

“原来‘票货不对’存在猫腻，多亏你们帮我追回了被多刷的医保钱。”近日，广西壮族自治区全州县和平社区居民秦先生对前来回访的纪委监委督查组工作人员说。

此前，桂林市纪委监委驻市卫健委纪检监察组联合全州县纪委监委成立“组地”联动督查组，在全州县和平社区一家定点医药机构对医保基金使用管理情况进行监督检查时，接到刚买完药的秦先生反映，其用医保卡购药发票上的药品名称和实际购买的药品名称不一致，怀疑医保卡被盗刷。针对反映的问题，督查组推动对县城范围内的定点医药机构进行随机抽查，发现不少定点医药机构存在“票货不对”的情况。

督查组随即将发现的医保骗保套保行为反馈至全州县纪委监委核查处理。县纪委监委通过对县医保局开展的医保基金专项治理情况进行全方位“体检”，并核查相关工作台账，最终查实3个问题，对相关负责人和4名工作人员进行相应处理，要求立即整改。截至目前，已追回医保基金2.3万余元。

为提升监督质效，有的地方运用大数据平台对医保基金使用进行全方位排查。“现在，通过系统能实时监控到全县范围内所有的药店，也可以抓取图像留证，以防他们出现‘串药’行为。”日前，在浙江省长兴县医疗保障反欺诈中心，县医保局负责人向县纪委监委督查人员介绍。

据了解，长兴县医保局迭代升级了117家定点医保零售药店的视频监控，强化对“以药串药”等骗保行为的监管。该县纪委监委通过“线上+线下”的监督方式，对医保基金使用情况开展精准监督。

针对医保领域暴露出的突出问题，一些地方纪委监委督促行业主管部门建章立制，从源头上堵住漏洞。河南省商水县医保局在县纪委监委推动下，对内部风险点进行了梳理，相继出台并完善了内部管理、内部控制等制度，从业务运行、财务会计、信息系统、部门协调等方面建立完善了系列制度。