张家界市2022年度医疗保障工作十大亮点

张家界市医疗保障局2023-04-06 11:37发表于湖南

全力建设“清廉医保”

2022年，张家界市医疗保障系统认真落实省委、市委重大部署，与纪检监察机关密切配合、积极探索，组织开展“清廉医保单元、清廉医保机关、清廉医保系统”创建。从清廉医保窗口、清廉医保执法、清廉医药招采、清廉医疗救助资金管理、清廉“两定”机构管理、清廉信息化建设、清廉“三公”经费管理、清廉干部选任等方面着力，为助推医保事业高质量发展提供坚强政治保证。

市医保局服务窗口获得国家、省级“巾帼文明岗”称号

张家界市医疗保障局服务窗口不断提升服务能力，认真打造“清廉窗口”，设置“党员先锋岗”和“责任承诺”工作牌，亮身份，亮服务，亮承诺，亮业绩，在全市医保服务窗口推行“首问负责制”“限时办结制”“一次性告知制”和“容缺受理制”，接受群众监督，努力锻造“信念过硬、政治过硬、责任过硬、能力过硬、作风过硬”的干部队伍，助推医保事业高质量发展。2022年市医保局服务窗口获得国家、省级“巾帼文明岗”称号。

全国首创“医保快递”模式，打造“便民医保”

张家界市武陵源区主动为参保对象提供“一站式”服务，逐步形成“群众点单、多方收单、医疗保障局派单、卫生室接单、‘快递员’送单”的工作闭环机制。自2022年5月实施以来，“医保快递”服务落实医疗保障待遇210多万元，惠及人民群众2.3万余人，占全区人口总数的41%。在2022年12月新冠病毒感染高发期，“医保快递”积极应对，第一时间为偏远山区1200名群众送去退烧药，后续又为304位重点关注对象送去“爱心抗疫包”。相关经验被新华社、人民日报等媒体宣传推介，在国家医保局主办的《医保工作动态》第120期作交流推荐。

建立健全职工医保门诊共济保障机制

张家界市门诊共济保障待遇从2022年12月1日起施行。参保人员在医保定点（下同）的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用（下同），不设起付标准，报销70%；在二级医疗机构就诊，起付标准200元，报销60%；在三级医疗机构就诊，起付标准300元，报销60%。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工、退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额分别为1500、2000元。

大力推进DIP医保支付方式改革

张家界市高度重视DIP支付方式改革工作,2022年6月7日召开全市推进会，提前6个月正式启动DIP改革工作。截至11月中旬，共出台DIP政策文件和配套机制13个，组织全市医保经办机构、医疗机构相关人员开展DIP相关知识线上线下学习培训16次，组织与其他地市学习交流5次，受训人员达5000余人。全市18家二级及以上医疗机构全覆盖，覆盖率达到100%；初步形成具有张家界特色的本地化DIP病种目录2698种，病种覆盖率达76%以上；基金覆盖使用方面，通过测算18家实施DIP付费的医保基金支出占住院医保基金支出达66%以上。2022年12月，18家医疗机构DIP付费试运行。

全面降低药品耗材采购费用，打造“惠民医保”

2022年，张家界市共组织11批国家、省集采药品耗材落地执行，涉及药品248种（含续约），耗材8种，按年度约定采购量计算，合计节约金额5507.82万元，其中人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，切实减轻了患者的就医负担。

出台《张家界市公立医疗机构药品采购改革实施方案》，对国家、省集采药品及国家谈判外的药品统一全市药品采购目录、开展目录内药品竞价等，全面降低药品采购费用，预计首年全市药品采购金额降低20%，以2021年度全市药品采购总额6亿元为基数测算，可降低1.2亿元。

推进建设医保基金监管信用体系，打造“信用医保”

张家界市高度重视医保领域诚信建设工作，积极探索，勇于创新，在前期信用体系建设试点基础上，进一步完善信用评价指标体系，在全省率先开展信用体系建设工作，并于2022年5月20日在桑植县实现信用管理系统上线运行。以桑植县总医院为例，2022年住院人次、医疗总费用、医保基金支出占比三项指标与2021年同期比较，分别下降18%、15%、11%，医疗服务收入同比增加6个百分点，降本增效成效显著，违规费用减少了、监管效率更高了，定点医疗机构和医护人员主动控费、自觉维护医保信用主动性明显增强了。

打击欺诈骗保集中整治“回头看”

张家界市深入开展打击欺诈骗保集中整治“回头看”，严肃查处违法违规行为，完成全覆盖检查目标。全市共检查核查两定机构636家，实现处理处罚2026.45万元，其中追回本金1002.79万元，上缴国库1023.66万元。

实现普通门诊、5个门诊慢特病异地就医直接结算

张家界市积极落实政务服务“跨省通办”事项，“跨省通办”业务全部实现，率先完成银行账号维护并实现资金转移成功；不断优化异地就医管理服务，对异地居住、异地安置、异地工作人员的备案方式改为只需签订个人承诺书或由单位统一申报后批量备案，简化备案流程；积极扩大异地结算医药机构覆盖面，全市二级以上医药机构已全部实现住院、普通门诊、5个慢特病门诊费用跨省异地直接结算。

“真抓实干”加强医保经办服务体系建设，打造“高效医保”

2022年，张家界市聚焦医保领域群众办事的“难点、堵点、痛点”问题，全面落实“一件事一次办”改革要求，不断简化服务流程，推进经办服务事项下沉，构建“15分钟医保服务圈”。将省里明确的9项医保经办服务权限下放到乡镇，并结合我市实际，各区县还分别增加了3-9项权限下放到乡镇、村(社区)。串联起市、县（区）、乡镇（街道）、村(社区)四级服务平台，构建横到边、纵到底、全覆盖的基层医保便民服务体系，全市医保业务按时办结率达100%，得到广大参保群众的一致好评。

永定区推进经办事权下放，投入医保服务能力提升补助资金84万，建成24个乡镇（街道）医疗保障服务网点，258个村级医疗保障服务网点，实现医保服务“一站式、就近办、一次办”。

武陵源区“快递帮办代办”让服务下沉基层，以网格划分精准服务，以“五个到户”为抓手，将14项经办事项和门慢特病费用报销、异地就医报账等4项代办事项下放至村级医保服务站。以“医保快递”为抓手，实现小事不出村、大事不出乡，在家就能享受各种医保政策。

慈利县拓展基层医保门诊定点服务网点，将符合准入条件的村级卫生室、乡镇特殊病种药店纳入医保定点，实现基层医保门诊定点全覆盖。全县开通普通门诊医保业务的村卫生室93家，乡镇特殊病种定点药店106家。

桑植县在全国首创“双半径”服务，融合成为闭环“服务圈”。第一条半径：三级医保政务管理体系，明确23个乡镇分管领导各1名，经办人员46人，村和社区服务人员298人。第二条半径：三级医保结算服务体系，明确县总医院、23个乡镇卫生院和15个分院医保经办人员，让参保群众在“家门口”就能体验优质、高效、便捷的医保经办服务。