按病种分值付费(DIP)改革工作理论学习专刊(一)

白银医保2023-04-10 17:02发表于甘肃

一、刊首语

二、DIP支付方式理论综述

三、DIP支付下的医保管理

四、DIP支付下的医院管理

五、DIP重要概念与公式

一、刊首语

建立管用高效的医保支付机制是党中央、国务院确定的医保制度改革重要目标，直接关系到参保人员看病就医的获得感、医保制度长期可持续发展，同时与医疗机构高质量发展、调动医务人员积极性密切相关,是发挥医保在医改中基础性作用的重要抓手，是实现医、保、患三方共赢的必然途径。当前，DRG和DIP付费国家试点的30个城市和71个城市正处于全面启动实际付费阶段。同时，国家医保局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(医保发〔2021〕48号），明确了未来三年改革扩面的时间表、路线图，预示着医保支付方式改革已步入“加速度”。

2022年，市委、市政府高度重视医保工作，将医保按病种分值付费（DIP）方式改革纳入市深化改革重点工作任务之一，用3年左右的时间，在全市所有开展住院服务的医疗机构，实行医保按病种分值付费（DIP），并充分发挥医保支付的激励约束作用，协同推进医疗机构配套改革，稳步提高医保基金使用绩效和医保精细化管理服务水平，不断推动医保事业高质量发展。

按病种分值付费(DIP)是中国原创的医保支付方式，专业性强、应用时间短，亟需操作层面的指导。本刊归纳整理了关于DIP的理论研究、制度政策、名词定义等基本知识，以及在推进DIP中涉及医保、医疗等工作措施，梳理出实施操作的关键环节、具体办法和管理流程，分别供全市医保部门和医疗机构推进相关改革时学习参考。

二、DIP支付方式理论综述

按病种分值付费(DIP)作为一种在理念和操作方法上符合中国国情，并且能客观反映临床现实的一种本土化医保支付方式，对于发挥医疗保障的合理性、公平性，实现医疗卫生服务的可及性、可负担、安全性有重要作用。

（一）DIP基本概念和适用范围

1.DIP的基本概念。DIP是指利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围内的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平与临床行为规范水平。

DIP使用医保版疾病诊断编码前4位和手术操作编码进行聚类，形成主目录，并以15例为病例数量临界值，将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组。

通过对高质量、符合客观实际的大数据进行真实世界研究，使得DIP能够实现对医疗卫生服务满足“随机”“均值”的定价模式，DIP能够相对合理地衡量医疗卫生服务成本。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，对于已经实行了DIP支付的病种不再以医疗服务项目费用支付。

2.DIP的适用范围。在宏观层面，DIP适用于医保治理、基金监管、医院管理等领域。DIP不仅是一种支付方式，更是一种可用于评价、调控、激发医疗机构内生性动力的管理机制与治理模式。符合公开、透明的现代管理特性，有利于将医疗保障制度改革、医疗卫生服务改革推向纵深。

在微观层面，DIP主要适用于医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗总费用的结算。

（二）病种组合的确定

1.数据基础。病种组合是以“疾病诊断+治疗方式”为组合依据，综合衡量这一组合中的疾病消耗与难易程度，是DIP支付的基础构成。其中，疾病诊断的编码系统为医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)，治疗方式的编码系统为医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)。

形成准确、合理、能够相对有效衡量医疗卫生服务成本的病种组合的基础，是高质量、大范围的历史数据，其中涉及的数据类别包括参保人的人口学变量及个人基本信息、住院诊疗相关信息、医疗费用结算相关信息。高质量、大范围的历史数据的前提，是对采集数据的及时性、完整性、合理性及规范性进行审核，当数据的规范性及合理性出现偏差时，应结合病案数据的实际情况进行逻辑分析并予以校正，对于不能校正的数据应当予以剔除，以降低数据偏差所造成的混杂。

2.DIP目录库。DIP目录库是以“疾病诊断+治疗方式”为组合进行穷举与聚类所形成的基础库，是支撑DIP常态化应用的基础，DIP目录库分为主目录和辅助目录。

（1）主目录

主目录是对疾病与治疗方式的共性特征的凝练，包括主索引及主目录分级，主目录分级分别是三级目录、二级目录、一级目录，主目录是DIP目录库的核心构件。

主索引是基于解剖学和病因学对DIP建立疾病分类主索引，提升针对主目录中的一级、二级、三级目录的管理效率以及可视化展示效能。

在主目录分级中，三级目录作为基础分组，目的在于将医疗资源消耗相近聚合，形成打包付费的基础，主要用于医保支付、合理补偿的微观层面。二级目录是对三级目录的聚合、收敛、叠加，为诊断相同但治疗方式不同的组合，提供了诊治难易程度的适宜性选择。一级目录为二级目录基础上的再度聚合、收敛，与医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)类目的前三位吻合，其现实作用主要聚焦于医保基金的宏观调控。

（2）辅助目录

辅助目录是通过提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征所得，用于校正疾病严重程度及违规行为所造成的支付失真。

辅助目录具体包括疾病严重程度辅助目录及违规行为监管辅助目录。其中，疾病严重程度辅助目录涵盖CCI指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种。违规行为监管辅助目录涵盖病案质量指数、二次入院评分、低标入院评分、超长住院评分、死亡风险评分。目前，辅助目录为国家DIP技术规范中所涵盖的顶层设计，然而对于辅助目录中所涉及的指标及系数等内容，各地市在实际操作过程中存在各自因地制宜的区别。

（3）核心病种与综合病种。

以例数临界值的方式区分核心病种与综合病种，临界值之上的病种作为核心病种直接纳入DIP目录库，而处于临界值之下的作为综合病种再次收敛，目前，基于已有的真实病案数据，例数临界值为15例。

核心病种是用医保版疾病诊断编码前4位(ICD-10)和手术操作编码(ICD-9-CM-3)进行聚类，病例数量大于等于15例（临界值）的作为核心病种。核心病种以具体的疾病治疗方式进行详细分组，形成核心病种近11553组。

综合病种是用医保版疾病诊断编码前4位(ICD-10)和手术操作编码(ICD-9-CM-3)进行聚类，病例数量小于15例（临界值）的作为综合病种。综合病种按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术等不同治疗方式性质分别进行聚类组合，形成综合病种2499组。

（三）病种分值的确定

1.病种分值的计算方式。病种分值是每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度的相对体现，病种分值这一概念与DRG中的相对权重相似。

病种分值计算公式为：病种分值=该类病种组合内病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用。其中，该类病种组合内病例的平均住院费用，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值。如当前年度为2019年，则采用前三年历史数据，按照2016年：2017年：2018年=1：2：7的比例进行测算。

病种分值越高，反映该病种的资源消耗越高，反之则越低。

费率是分值的付费标准，费率的计算方法为区域内当年医保基金可用于DIP付费的总额除以区域内定点医疗机构年度分值总和。

费率计算公式为：费率=区域内当年医保基金可用于DIP付费的总额÷区域内定点医疗机构年度分值总和。在实际运行过程中，要在每一年度结束时才知道每一分值的费率。

2.病种分值偏差与费用偏差病例。病种分值由历史大数据的计算所得，海量数据天然存在校正偏差，反映客观情况的作用。然而，既往处于医疗卫生服务改革阶段的现实数据存在医疗服务价格未能体现劳动价值、医疗卫生服务未能合理补偿等现实问题。以既往历史数据为基础的大数据进行RW值计算并挂钩相应医保支付费用，难免会存在一定程度的偏差，合理的校正机制包括：完善专家评议机制及畅通沟通协商机制，合理融入临床专家、医疗机构的意见，动态调整，不断完善。

费用偏差病例包括费用极低病例与费用超高病例。费用极低病例是指该病例所产生的医疗总费用，在该病种上一年度同级别定点医疗机构的次均医疗总费用的50％以下。费用超高病例是指该病例所产生的医疗总费用，在该病种上一年度同级别定点医疗机构的次均医疗总费用的200％以上。

对于费用偏差病例，其支付标准参照如下公式计算：

费用异常病例支付标准=费用异常病例病种分值点值系数×费率×病种分值

对于费用异常病例病种分值点值系数，费用极低病例与费用超高病例的分值点值系数计算方式有所差异。

费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用。

费用超高病例病种分值点值系数=（该病例医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2)+1。

（四）DIP与医保基金使用监督

医保部门作为民生保障的重要组成部门，医保基金是全国基本医疗服务最大的支付方，更是全体参保人共济形成的“蓄水池”，监督好医保基金的使用关系到全体参保人的切身利益。

《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，意味着DIP的支付除了控制医疗费用增长，倒逼医疗机构精细化管理外，更多了一份法律属性。管理条例中明确规定，违反管理条例中明令禁止的行为，将视不同违约情形及违约的轻重程度，依法采取惩治措施：责令整改、约谈有关负责人、依法处分、退回医保基金、罚款、暂停医保服务协议、解除医保服务协议、吊销执业资格，违反其他法律、行政法规的移交相关部门处理等。

管理条例中明确规定，不得产生分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为，对于上述相关违反管理条例的行为应该引起医疗机构、医疗从业人员高度警惕。

三、DIP支付下医院的医保管理

医院医保管理部门作为院内医保政策的具体实施者，必须做好政策的上传下达工作。医保政策在医疗机构得以正确实施的第一个关键环节就是医保管理部门。在DIP实施中，医保管理部门要根据角色定位，分别在计划准备阶段、组织实施阶段、基金监督方面做好管理工作。

（一）医院内医保管理部门在DIP实施中的角色定位

2021年11月，国家医疗保障局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（以下简称《通知》）。《通知》给出了时间表，明确了从2022年—2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务，“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果”。这也就是说，全国所有统筹区最晚进入DRG/DIP改革的时间是2024年且必须在2025年完成全覆盖，“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。

医院医保管理部门作为院内医保政策的具体实施者，必须做好政策的上传下达工作。医保政策在医疗机构得到正确实施的第一个关键环节就是医保管理部门。在DIP实施中，医保管理部门要根据角色定位，分别在计划准备阶段、组织实施阶段、基金监督方面做好管理工作。

1.在计划准备阶段，做好医院管理层战略完成的支持者、跨部门具体业务协调关系的协调者。首先，要保证DIP政策被正确理解，读懂、读透，深刻领会。其次，要做好日常具体业务的综合协调，DIP的落实是整个医院的运作，日常需要大量的具体业务协调。

2.在组织实施阶段，做好医院临床业务科室的服务者，DIP改革的推动者。要确保医保政策被正确执行，减少避免政策执行过程中发生的偏差。

3.在基金监督方面，做好人民救命钱的守护者和自律者。医保管理者要有高度自律的精神，强烈的责任心，定期监督检查，正确运用各种方法，实时提醒临床医护人员。

对于医保管理部门人员配置，建议按费用监控、审核监管、服务维护、运营分析四大职责进行设计。每个岗位具体配置人数建议按各地经济发展水平和各级医疗机构规模确定。其中，费用监控岗位的职能是对接临床科室开展病种费用成本管控、对接医保经办部门完成按病种分值年终清算。审核监管岗位的职能是协调院内各职能部门及临床科室，完成月度医保病历审核反馈、年度检查。运营分析岗位的职能是完善医保协议管理，结合病种完成情况对临床科室进行业务培训、业绩考核等，加强信息化智能化建设。服务维护岗位的职能是解答参保患者日常疑问，审核参保人待遇、申请转院门特等。牵头指引三大目录库维护。

（二）DIP计划准备阶段

1.基本要求。制定整体工作循环，做好工作设计。事前做好统计、测算是关键。在当地未正式公布分值库及费率的情况下，医院医保管理部门按照本院前三年的历史数据，测算所有病种及不同治疗方式的次均费用，作为控制目标，包括全院和各科室。

积极参与医保局的专家调研会议，提出合理化建议，按医保局要求，如实、科学、及时上报相关数据。

根据医保局发布的分值库及基准病种费用情况，测算每分费用，然后按照分值库测算每个病种的次均费用。

2.准备工作。政策执行初期，暂停原医保考评方案，重新梳理现有绩效管理方法，按照医保局实际扣罚、医保责任医师及结算政策，制定综合考评方案。

全流程研究按病种分值付费的政策，按政策及时进行数据测算，不断调整医院的应对策略。

3.具体实施。根据DIP规则对全院历史数据进行模拟分析，为临床提供参考，为下一步医保管理工作提供方向。

根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》（医保管理部门发〔2020）50号)中的DIP病种目录库(1.0版)进行模拟入组。有条件的医疗机构，建议收集医院前三年的历史数据，测算每一个病种及不同治疗方式的次均住院费用，作为医疗费用管理考核参考指标。数据基础建设比较薄弱的医疗机构，建议采用上年度的病案首页和费用数据进行模拟。

（三）DIP实施阶段

1.基本要求。DIP与既往付费方式相比，有较多的创新之处。如引入分值的概念;设置区域总额预算，不再对各医疗机构设置总额控制;根据医疗机构等级、收治病例分值等指标赋予权重系数;制定考核指标，重点监控重复住院率、编码正确率等。

医疗机构要尽快适应结算模式的改变，要从被动向主动转变，从自我向协同转变，从粗放向精细转变，形成自我管理的内生动力，调整病种结构、降低成本、提高医疗质量、病案质量和信息化水平。

2.准备工作。

（1）组建团队、建章立制。医院行政管理部门组建MDT管理团队，由医保管理部门牵头，成员来自医务、病案、药学、设备、信息及其他相关管理部门。各科室分工合作，重点加强医院合理诊疗管理、病案质量管理。

医院层面制定与DIP付费方式相配套的临床医技科室考核制度，规定考核方法(月度、季度、年度)、重点考核指标(如CMI值、核心病种占比、自费率等)、考核结果运用等。

（2）精读政策、宣传培训。医保管理部门需精读政策，并对医务人员进行宣传培训，让医务人员掌握DIP的结算要点、清算规则、监督考核细则等，提高临床医务人员的政策理论水平和实际操作能力。

建议开展形式多样的宣传培训，如:通过宣传手册、海报展板、新媒体传播平台(官网、微信公众号)等方式进行政策运行前的宣传告知;对院内全体职工进行DIP的政策宣传(政策培训班、座谈交流会、临床科室专项辅导等方式)，通过线下考核或线上答题等形式，对临床科室医、护、技及财务收费等相关人员掌握DIP的情况进行考查。并对考查结果进行分析，针对易错知识点进行专项再培训。

（3）优化系统、提质增效。DIP以疾病的主要诊断和不同的诊疗方式相结合确定病种分组，可以说DIP病例的支付标谁主要由主要诊断和诊疗方式决定。面对成千上万的病种组合，临床医师难以掌握并熟记每个病种的分值。医疗机构可运用信息化手段建立院内DIP数据管理平台，为临床提供参考。院内DIP数据管理平台主要功能建议涵盖如下内容。

一是多维度分值查询系统。该系统一方面从诊断入手进行查询：医师在医师工作站输入疾病诊断名称时，系统显示分值表中该诊断对应的所有诊疗方式的分值。值得注意的是，目前各地病种分值表所采用的疾病诊断名称，多为各种版本的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)或《疾病分类与代码国家临床版》。疾病分类与代码，是一个类目系统，而部分医院的临床医师，习惯于使用临床术语书写疾病诊断，再由医院病案室编码人员按照编码原则进行编码。为了让临床医师在录入临床诊断时，能快速查询分值，可以在临床诊断与疾病分类与代码间做好匹配，建立“临床诊断一疾病分类与代码一分值”三库合一系统。另一方面从诊疗方式入手进行查询：医师在工作站输入手术/操作名称时，系统显示分值表中与该诊疗方式相关的所有疾病诊断对应的分值。系统也可实时提取手术记录中的手术名称，显示对应的分值。

二是多维度费用分析系统。该系统一方面以病种为分析对象：显示各病种收治例数、次均费用、预计医保支付标准（病种分值×上年度分值单价），药品、材料等费用明细及占比。另一方面以临床科室为分析对象：以医院、临床科室、治疗组、个人为分析对象，展示某一段时间内分析对象收治病种的总例数、CMI值、核心病种和综合病种占比、基金使用率、预计支付标准等。

三是费用分析系统。该系统主要功能为病例组合反馈科室，有助于医疗机构及临床科室了解不合理费用病种的分布，及时采取措施减少不合理费用病种占比、不断优化医疗服务费用结构、优化医疗机构病种结构；有利于临床科室深入分析病案首页存在的缺陷与不足，提高入组率；也有利于医院管理者对各临床科室、各治疗组收治的同一病种进行横向对比，提出合理化的费用管理建议和措施。

3.具体实施。

1.规则前移，监控要点。DIP结算的原则是“总额预算、病种赋值、月度预结算、年度清算”。为了保障定点医疗机构的健康可持续发展，定点医疗机构医保管理者要将DIP年末清算的指标前移到日常的监督管理中，将事后清算变成日常监管。在日常的医保管理工作中，建议重点监控医保相关重点指标，如：医保结余/超额、偏差病例占比、入组率、CMI值、基层病种占比、自费率、辅助分型相关指标等。重点监控指标应按本地区政策执行。

一是医保结余/超额/医保预计支付标准。定点医疗机构医保管理的目的是在医疗质量、医疗安全和医疗费用均衡的基础上寻求技术的进步与定点医疗机构健康可持续发展。病种分值付费涉及的关键性指标有病种分值、分值单价、统筹基金支付率、上年度各病种次均医疗费等。医保管理部门可根据单个病例的病种分值、分值单价（根据基准病种或者历史数据进行估算，动态调整)、统筹基金支付率、权重系数、医保统筹记账费用等预计医保支付标准，做到医保费用精细化管理。

二是偏差病例占比。偏差病例是指某病例医疗总费用是上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用的50％以下或者200％以上的病例。

50％以下偏差病例分值=某病例医疗总费用÷上年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用×该病种标准分值；

50％一200％的病例分值=该病种标准分值；

200％以上偏差病例分值=（某病例医疗总费用÷上年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗费用-1)×该病种标准分值。

三是药品分值、耗材分值。在医疗机构DIP管理指标中，通过药品分值和耗材分值的监控，有助于医疗机构加强病种成本管控，努力降低药占比和耗材比，向价值医疗转型。

2.及时反馈，指明方向。为了使临床医生及时修正诊疗行为，需将监控指标的分析情况通过有效途径反馈给临床科室。

反馈途径：医疗机构通过内、外网向临床公布全院及各科DIP运营情况；定期在院内行政/中层会议上就监控指标管理不佳的科室进行通报反馈。

重点分析内容：对监控指标控制较差科室的超标准支付病种进行及时反馈，可以运用管理学的工具让数据具有说服力。如运用“二八法则”对超费病种进行分析，让科室重点关注超标准支付占80％的20％的病种，让医生花最小的精力关注极个别关键病种。

3.准确上传，校验分值。

一是准确上传医保结算清单、病案首页和费用信息。根据病种分值形成的原理和入组规则，决定个案分值的重要因素包括患者的住院总费用、疾病诊断编码、手术和操作编码等。以上信息来源于患者的医保结算清单和病案首页。为确保信息的客观、真实、规范，完整，并及时上传，准确形成分值。第一，临床医保医师要按照国家卫生健康委员会《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，填写病案首页，特别是诊断及手术操作等诊疗信息。第二，编码人员要正确理解病案中的诊疗信息，并按照国际疾病分类编码原则，准确编写疾病分类与手术操作代码。第三，财务人员要确保每笔费用类别清晰、准确，完整上传费用信息。第四，信息人员要按照数据传输接口标准，及时、准确上传医保结算清单、病案首页数据和结算费用。

二是做好月度结算时的分值校验。按病种分值付费，医保经办机构大多采用“月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构进行结算。

月预结算是医保经办机构按照预先设立的规则，考虑医疗保险基金情况，按月向各定点医疗机构预拨付一定额的预结算金额。有的城市采用“月分值法”计算月度预付金额，有的城市采用“月记账金额×预先设定的比例”计算月度预付金额。在运行过程中，大部分城市要求定点医疗机构按月上传病案首页和结算清单，进行月度费用申报。第一，数据上传：定点医疗机构按照当地医保经办机构要求的时间点，上传按病种分值付费范围内的结算清单、病案首页和出院小结。第二，分值计算：医保经办机构提取费用信息和诊断、操作及手术信息，根据入组规则，计算个案分值，反馈给定点医疗机构。第三，分值核对：定点医疗机构导出HIS系统患者费用信息、病案管理系统患者疾病诊断和手术操作信息，利用信息软件或其他工具，根据入组规则，模拟计算分值，并与医保经办机构反馈的分值进行核对。

这是月度申报最关键的环节，应重点校验以下几方面信息：(1)费用信息：医保报表中患者的住院总费用，与HIS是否一致；(2）病案信息：医院上传的疾病诊断、手术和操作，医保经办机构读取是否正确、完整，特别需要关注主要诊断的排序，手术和操作读取的完整性。第四，报表申报：核对无误后，医疗机构可进行月度费用申报。

4.把握要点，准确清算。年度清算是指当自然年度结束时，医疗保险经办机构根据病种分值结算办法，计算医院的年未总分值。年预清算时考虑病案数据上传情况、偏差病例评审情况、清算年度综合考核结果、日常审核扣减、校正权重系数等，同时结合辅助目录对定点医疗机构的异常费用进行识别与合理纠正，计算出定点医疗机构年度最终拨付金额，最终拨付给定点医疗机构，年度最终拨付金额是年度清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差。

(1)清算适用范围。适用人群：本地医疗保险参保人（含职工医保和城乡居民医保参保人)。适用时间：清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以费用结算数据和病案首页数据均上传完成时间为准。清算范围为当年度医保申报报表的1-12月。

(2)分值单价（结算点值或费率）公式为：病种分值单价=全市可支配的医疗费用总额÷全市所有定点医疗机构病种分值总和（职工医保和城乡居民医保分开计算)。

(3)年度分值公式为：

总分值=∑按病种分值病例的分值×权重系数×年度病例评审系数-审核扣分×权重系数

(4)统筹基金支付率公式为：

统筹基金支付率=当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际记账费用总额÷当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定，点医疗机构住院发生的实际医疗总费用总额（职工医保和城乡居民医保分开计算)。

(5)月度预结算金额公式为：

月度预结算金额=月度申报记账费用×预拨付比例一审核扣减金额。

(6)统筹基金预决算支付总额公式为：

统筹基金预决算支付总额=定，点医疗机构年度分值×分值单价×当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率×年度考核系数-审核扣减金额。

(7)统筹基金决算支付总额。当支付系数小于医保局给定最低比例时：

统筹基金决算支付总额=定点医疗机构按病种分值记账金额一审核扣减金额。

当支付系数大于医疗保障局给定最低比例且小于或等于100％时：

统筹基金决算支付总额=定点医疗机构年度分值×分值单价×当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率×年度考核系数-审核扣减金额。

当支付系数大于100％时：统筹基金决算支付总额=定点医疗机构年度分值×分值单价×当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率×年度考核系数+调节金一审核扣减金额。

(8)年度清算统筹基金支付金额公式为：年度清算统筹基金支付金额=统筹基金决算支付总额-月度预结算金额。

按病种分值付费的流程管理过程中，医院信息系统准确、完整上传资料也是年末清算不容忽视的环节。在年末清算前定点医疗机构应该将HIS数据跟医疗保障局的数据进行比对，看是否有错漏等情况。

5.建言献策、沟通协商。医疗机构在执行DIP过程中，要努力与医保经办部门建立有效的协商机制、畅通沟通渠道，将在执行过程中发现的问题，及时向医保经办部门反馈。建议重点关注分值表合理性、月度报表病种入组匹配率、入组规则合理性、医疗机构权重系数制定原则、年度病历评分机制、年度考核指标等关键指标。

（四）医保基金监督管理

1.基本要求。医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，关系广大人民群众切身利益，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自2021年5月1日起施行，标志着医保基金监管进入法治化道路。《条例》明确规范定点医药机构使用医保基金的情形，明确监督管理职责、监督检查方式，并针对不同违法情形规定相应行政处罚措施和标准。

2.准备工作。

（1）梳理DIP下可能出现的违规行为。DIP实施过程中医疗机构有可能出现高套分值的不良行为，或者低标入院、分解住院等违规行为。

（2）做好法律法规和典型案例的警示教育。加强《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》《条例》等法律法规的学习和欺诈骗取医疗保障基金典型案例的警示教育，确保法律法规、医保政策人人知晓，违法案例人人引以为戒。

（3）健全医保基金监管的组织保障。医院应高度重视医保基金的监管，成立由院领导组成的领导小组以及医保、医务、病案、财务、信息、临床等多部门组成的工作小组，负责日常监督检查，及时发现问题。

（4）完善自查自纠和奖惩机制。完善多部门联动的日常监督检查的机制，对于发现的问题立行立改，并切实加大自查自纠的力度，对于自查以及医保经办部门查实的违规行为，完善相应的惩处办法，对于发现的违法行为主动移送纪检监察机关。

3.具体实施

（1）明确DIP下可能出现的违规行为并做好相关的宣讲和培训。DIP模式下，在一定程度上有可能出现以下违规行为：（1）高套分值，指医疗机构调整主诊断，虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为。(2)编码低套，指医疗机构因诊断漏填，主诊断选择错误、手术漏填、主手术选择错误等问题导致病案进入较低病种的情况。（3）低标准入院，指可以经门诊治疗不需要住院的患者收入院以获得分值的情况。(4)分解住院，指对尚未达到出院标准的患者办理出院，间隔较短时间以相同诊断再次入院治疗上一次住院未完成的疾病治疗。

医院应当深入临床一线和相关职能部门，加强对以上可能出现的违规行为的宣传教育、专项培训和案例分析，特别针对医保经办部门查实的案例，要进行日常反馈，了解问题发生的根本原因，持续改进，杜绝以上违规行为的发生。

（2）制定自查违规行为的路径和方法。高套分值和编码低套。可利用同一疾病诊断中不同治疗方式的资源消耗程度与纵向往期数据、横向医疗机构均值数据进行对比，定期对偏离情况自查、监管。低标准入院。医疗机构可通过信息手段，有针对性地在院内系统设置智能审核条件“医疗费用低于患者起付线，其住院天数少于3天或检验检查费用超过80％或住院费用占比超过85％或入院连续2天只有健康性检查无治疗和药品”等，实现对院内不良医疗行为的重点监管。分解住院。重点监控3天内二次入院的情况。

（3）完善多部门联动的日常监督检查和奖惩的实施细则。医疗机构组织院内医保、医务、病案、财务、信息、临床等部门组成工作组，定期开展院内医保监督检查，通过重点指标数据监控结合医保病历质控审核，对发现的问题立行立改并给予一定的惩处力度，如院内查实科室收治违规的病例，当次住院分值和医疗费用不计入科室医疗收入，并参照院内惩处办法做进一步处理；疾病诊断和手术操作编码填写不准确、不规范的，经审核后扣减相应分值，纳入科室医保管理考核，并将考核结果与院内绩效挂钩。对重点科室和人员，进行重点排查和纪律重申，坚决杜绝违法违纪行为。

医保支付改革是医院一项重要工作，DIP政策下医院应该秉承多部门协作的思路，绝不是医保部门单兵作战。可按照规模，形成DIP管理委员会或搭建以院领导为首的行政MDT模式，形成行政多部门管理模式。

四、DIP支付下的医院管理

国家医疗保障局成立以来，在持续打击欺诈骗保、推进医保支付方式改革、深化药品耗材集中带量采购制度改革、推进标准化和信息化建设等方面取得了显著成绩。2020年10月，国家医保局正式发文，明确开展DIP试点工作。

DIP作为医保支付方式改革的重要组成部分，是我国基于中国国情，对支付方式的合理探索，是目前按病种付费改革的主要方向。于医院而言，面对全新的医保支付方式改革，医院需要明确管理思路，找到发展方向。

（一）DIP支付特点和作用

1.DIP支付特点。医疗机构作为具体实施机构，要主动学习本地区DIP实施方案，理解DIP支付的特点，了解医疗保障制度改革方向。

就适用范围而言，DIP主要适用于住院医疗费用结算，普通门急诊付费标准的建立仍需进一步探索。就医保结算而言，以DIP为代表的医保结算支付，仅应用于医保经办机构与定点医疗机构之间，暂时不会对参保人待遇享受产生影响。就支付标准而言，DIP支付标准根据病种分值与结算点值进行医保支付。就支付依据而言，DIP的支付依据来源于医保结算清单，由院内编码系统、费用信息系统各信息系统生成上传，因此医疗机构应及时推进医保信息化，及时改造信息系统。就数据要求而言，DIP支付基于病案首页数据，医保结算统一使用医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10医保V1.0版)和医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM3医保V1.0版)（后续会根据医保局的升级版本更新)。就数据质量而言，住院病案首页质量直接与DIP支付情况挂钩，病案首页的完整、准确、规范对于医保支付十分重要。

医疗保障制度改革一方面要体现支付方式改革方向，即通过战略购买和支付，调控式引导医疗机构供给侧改革，提高医保基金使用率、医保管理透明度。另一方面要符合国情，这主要依据真实、全量数据，客观还原病种的疾病诊断、诊疗方式与相应的医疗服务成本，使DIP机制在医保经办机构、医疗机构更易推广实施。

2.DIP的作用。一是有利于推动分级诊疗。“三医联动”改革中医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用，分级诊疗能否成功，一大关键因素在于医保的执行和落实。DIP基于历史数据形成病种分值，对医疗机构实现标准化支付，将有利于推动分级诊疗，助力于医疗卫生体制改革，实现资源下沉。

二是有利于提升医保精细管理水平。以“结余留用，合理超支分担”作为结算方式，引导医疗机构通过医保精细管理，包括但不限于提高医疗服务质量、加强过程控制和成本管理等，有助于医疗机构获得医保基金的结余奖励，减轻医疗机构资金运转压力。

三是有利于医院信息化建设。DIP的顺利实施要求医疗机构具备相应的信息能力，DIP的应用将会极大地促进医院信息化建设，实现医保结算清单的上传、过程监管、医疗质量管理、医保精细管理等。

四是有利于医院全成本管理。DIP以科学合理的支付机制，合理配置医疗资源，激发医疗机构全面、有效地控制成本，开展全成本核算，有利于提高医院经济效益。

五是有利于开展临床路径。DIP机制促使医院精细管理，推动医院主动开展临床路径，做到诊疗规范化、标准化、科学化，优化医疗服务费用结构，提高医院经济效益。

（二）DIP支付下医院管理方向

1.强化信息建设。加强信息建设，通过智慧医疗、电子病历评级等提升医院信息化水平，助力医院开展精准医疗管理，合理控制医疗成本。

2.加强病案首页管理。DIP的数据来源于住院病案首页数据，做好病案首页质量管理，确保填写完整、正确、规范，将直接关系到医院医保收入水平。

3.开展大数据管理模式。医保支付方式改革的一大重点是基于大数据优势，这也将推动医院从传统管理模式向数据信息管理模式转变。

4.合理开展病种结构调整。DIP支付方式一大特点，就是病种分组组别多，医院可以根据功能与定位合理开展病种结构调整，促进医疗业务、学科专科发展，不断提升医疗服务水平。

5.主动开展全成本管理。医院通过全成本核算，针对DIP病种进行临床路径管理、科室病种成本核算，将有效控制医疗成本。

（三）DIP支付下医院行政管理模式

1.院领导工作职责。医院层面应当高度重视DIP政策的推行，要深刻理解DIP政策的推行，不仅仅是在支付端，更在于医院管理水平和管理能力。医疗机构要形成以院长或分管副院长为首的工作小组，协调、管理DIP医保支付政策推行，确保政策落地。具体包括以下几个方面。

一是做好顶层设计。从思想层面上认识DIP支付改革对医院形成的挑战，从顶层设计上明确需要医保医疗、信息、财务、临床科室等多部门全面参与。建立院领导、职能部门、临床科室的三级管理体系。

二是领导重视。要站在战略层面来看待医保支付改革工作，DIP医保支付改革能否在医院内部推行成功，能否在新形势下为医疗机构的生存和发展争取机会，与院领导能否给予高度重视息息相关。医疗机构应当成立以院领导为首的DIP医保支付改革工作小组，统筹全院DIP下的医疗和管理工作。

三是推进精准管理。统筹和协调全院资源，在保证医疗质量安全的情况下做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，切实缓解人民群众看病贵的问题。

四是积极参与改革。积极参与当地医保经办机构组织的各种培训、会议，提出合理化建议，并按要求及时上报相关数据。

2.医院内的医保部门工作职责。医院医保部门作为院内医保政策的具体实施者，必须研读DIP政策，充当院领导决策参谋。要做好政策的上传下达工作。医保政策在医疗机构得到正确实施的第一个关键环节就是医保管理部门。在DIP实施中，要做好以下几个角色。

一是在计划准备阶段，做好医院管理层战略完成的支持者、跨部门具体业务协调关系的协调者。首先要保证DIP政策被正确理解，读懂、读透，深刻领会。其次要做好日常具体业务的综合协调，DIP的落实是整个医院的运作，日常需要大量的具体业务协调。

二是在组织实施阶段，做好医院临床业务科室的服务者，DIP改革的推动者。要确保医保政策被正确执行，减少避免政策执行过程中发生的偏差。

三是在基金监督方面，做好人民救命钱的守护者和自律者。医院医保部门要有高度自律的精神，强烈的责任心，定期监督检查，正确运用各种方法，时时提醒临床医护人员，保证医保基金的合理使用。

3.医务部门工作职责。在DIP实施过程中，医疗管理部门主要在提升质量、规范行为、优化结构、加快效率四个方面发挥统筹、组织、实施、推进、考核等管理职能。

（1）提升质量。医疗管理部门主要通过加强医疗重点部门重点环节闭环管理、重视围手术期负性指标管理、落实围手术期质量管控措施、实施深静脉血栓防治等措施，强化医疗质量安全管控，良好的医疗质量可以最大限度节约医疗成本，使医院在DIP支付改革中获得更高的经济、社会效益。同时，重视病历书写质量和病案首页填写准确性，病历能客观、真实、准确地反映诊疗过程。

（2）规范行为。诊疗行为标准化和规范化是DIP实施的重要基础，医疗管理部门与医保管理部门相互配合协作，从临床路径入手，共同推动诊疗行为更趋规范。临床路径是规范病种诊疗过程的重要抓手，医院要根据临床学科情况，对医疗技术成熟的各类病种，进一步设计或规范临床路径，加速临床路径建设，提高单病种质量控制，规范各类检查项目、设备及医疗耗材的使用，在保障医疗安全与效果的同时，控制医疗费用不合理增长。

（3）优化结构。医疗管理部门根据医疗机构的功能定位和所具备的医疗技术能力，合理优化病种结构，选取适宜医院和专科发展的DIP病种，在合理结余的基础上更好地推动医院建设和发展。

（4）加快效率。医疗管理部门通过一系列举措，引导临床科室加快整体运行效率（提高诊疗技术水平、优化疾病诊治流程、加快病种收治效率、提高疾病诊治效果)，使医院在DIP实施中处于优势地位。开展新技术新项目，提升解决疑难危重疾病能力：大力推行日间手术，完善日间手术管理机制；推动多学科诊疗模式实施，把最佳诊疗方案推荐给患者，节省多科诊治时间；实施加速康复外科，优化术前准备、术中管理和术后康复等围术期管理，加快手术患者康复，缩短住院时间，节省医疗开支。

4.病案部门工作职责。DIP政策下诊疗信息数据指标填报主要源于住院病案首页数据。病案首页诊断和手术操作编码的轻微改变则可能导致分入不同的病组，首页编码的准确性，完整性、规范性对于DIP数据质量起着至关重要的作用。而病案管理部门作为病案首页的“把关人”，在整个管理工作中起着举足轻重的作用。

在DIP支付方式下，病案管理部门需建立DIP政策下的病案质量控制体系和工作流程，在病案内涵质量管理、病案首页质量管理、ICD编码质量管理和协助推进DIP目录完善等方面开展工作，推动医疗机构病案质量的持续提升。

5.信息部门工作职责。信息系统建设是医疗机构实施DIP支付改革必不可少的一个环节，是落实DIP支付环节各项举措的基础保障。信息管理部门需做好以下工作。

1.做好数据接口工作。根据各地医保局要求，完成信息系统改造工作，确保按照医保局的信息系统要求，对接好数据。

2.做好医疗保障业务信息编码标准数据库动态维护。包括但不限于医保医师代码数据库动态维护、医保疾病诊断、手术操作分类与代码维护、医疗服务项目分类与代码数据库动态维护、医保药品分类与代码数据库动态维护、医保护士代码维护、医疗机构信息维护等。

3.做好医疗机构内部的信息化支撑。建设智能医保管理平台，包括但不限于费用监控系统，包括医院系统、科室系统、医师工作站等。

4.根据医院内部管理需要。做好DIP医保支付下各项精细化管理的信息支撑工作。

6.财务部门工作职责。DIP付费的推行对财务管理的影响是比较直接的。实行DIP支付后，医院收入或收入结构将受到影响，运营压力增加。在DIP支付方式下，医院收入将受到较大影响。

医院财务部门需在依法组织收入、开展会计核算的基础上，加强医疗成本控制，将财务管理融入到运营管理全流程。建立以病人为核心，以运营数据中心为支撑，从院级、部门级深化到病种级、病例级，建立基于病组的实时费用计算及费用超额预警的运营管控体系，将财务管理从事后延展到临床过程，深入实现业财融合，推动医院高质量发展。

7.药学部门工作职责。DIP支付方式改革促使医院药学管理部门工作重心发生转移，药师直接参与临床用药决策是降低用药成本和用药安全隐患的重要推手，因此建立规范的医院药学服务体系，保证临床用药合理、保障患者用药安全非常重要。

药学管理部门通过治疗前干预、治疗中协助、治疗后管控，在保障医疗质量的前提下，降低医疗成本，有效控制药品费用不合理增长，合理利用卫生资源，规范临床用药，促进医院药学发展。

8.耗材部门工作职责。DIP支付方式，通过“结余留用、超支分担”，激励医疗机构的发展目标从以收入为中心转变为以成本为中心。医用耗材管理部门通过对医用耗材全流程精细化管理，实现成本控制管理，达到医保资金结余的目的，促进医院发展。

医用耗材管理部门结合合理诊疗，推动医用耗材的规范化管理，减少采购成本、人力成本、时间成本，合理分配医疗资源，避免资源浪费，尽快完成由粗放式管理向精细化管理的转变。

9.临床科室工作职责。医疗机构的临床科室是DIP政策组织实施的基本单元，是DIP政策的执行层、落地层。临床科室应当做好以下工作。

1.高度重视DIP政策，认真学习，了解和掌握DIP支付的要求。

2.重视病案质量，在科内开展病案首页编码、病案填写的培训学习，务必做到规范、准确、完整。

3.结合院内管理部门反馈，关注DIP支付结算情况，分析医疗流程存在的问题。

4.建立基于DIP医保支付特点的临床路径，并开展全过程管理。

5.根据DIP支付改革特点，引导专科病种结构优化，提出专科发展方向。

6.配合医院层面和上级部门的各项DIP政策推行工作。

五、DIP重要概念与公式

（一）按病种分值付费(DlP)

按病种分值付费是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

（二）DIP目录库

DIP目录库按照临床数据特征聚类分为主目录与辅助目录，以主目录为基础，以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系，实现对临床复杂、多样的病例的共性特征挖掘。

（三）主目录

主目录以大数据形成的标准化方法凝练疾病与治疗方式的共性特征，反映诊断与治疗的一般规律，是DIP的基础。

（四）辅助目录

辅助目录包含疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录。严重程度辅助目录用于对病种进一步细分，违规行为监管辅助目录主要用于基金监管。

（五）核心病种

主目录通过临界值的收敛划分为核心病种与综合病种，处于临界值之上的病种作为核心病种直接纳入DIP目录库，应用过程中，临界值的确定需结合当地的病案数量进行测算。按照《技术规范》要求病例数临界值的设定应使得处于临界值之上的核心病种对应的病例数占总病例数的比例超过85％。

（六）综合病种

处于临界值之下的病种作为综合病种，综合病种将按照手术操作属性进一步收敛为保守治疗组、诊断性操作组、治疗性操作组、相关手术组。

（七）病种分值

病种分值是依据每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。

（八）费率

费率是分值的付费标准，体现的是每一分值的货币价值。

（九）费用极低病例

费用极低病例是指该病例所产生的医疗总费用，在该病种上一年度同级别定点医疗机构的次均医疗总费用的50％以下。

（十）费用超高病例

费用超高病例是指该病例所产生的医疗总费用，在该病种上一年度同级别定点医疗机构的次均医疗总费用的200％以上。

（十一）临床路径

临床路径是指以循证医学与临床指南为基础，针对某种疾病建立一套规范化、标准化的治疗流程与治疗模式。

（十二）自费率

自费率是指医保目录等级为自费的三大目录费用之和（含不符合限定范围用药条件的药品的费用)与医疗总费用的比值。

（十三）高套分值

高套分值是指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况下欺诈骗保的一种常见方式。

（十四）编码低套

编码低套是指医疗机构因诊断漏填、主诊断选择错误、手术漏填。主手术选择错误等问题导致病案进入较低病种的情况。

（十五）低标准入院

低标准人院是指医疗机构将经门诊治疗且不需要住院的患者收入院以获得分值的情况，通常该患者获得的分值较低，且住院天数很短。

（十六）分解住院

分解住院是指医疗机构对尚未达到出院标准的患者办理出院，间隔较短时间以相同诊断再次入院治疗上一次住院未完成治疗的疾病的行为。

（十七）预算点值

预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。

（十八）结算点值

DIP结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。

（十九）病种组合变异系数

病种组合变异系数反映每个DIP细分组之间和之内的资源消耗差异，通过设定病种组合变异系数值的阈值筛选出需要进一步分型的组别。

（二十）病例组合指数

病例组合指数是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。病例组合指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。