湖州市医疗保障局曝光台2023年第一期曝光典型案件(四例)

湖州医疗保障2023-04-10 22:58发表于浙江

一、湖州乾塬内科诊所医保违规案

2022年4月，湖州市医保反欺诈中心接到举报线索，举报湖州乾塬内科诊所实际所售药品与提供给参保人结算单显示药品不符，存在串换药品的情况。执法人员前往该诊所进行现场检查，通过后台提取医保结算数据与现场获取的结算单进行比对，并通过查看视频监控，发现该诊所存在以下违法违规情况：一是处方涉嫌造假、无执业医师配售处方药；二是通过串换医保药品的方式套取医保基金；三是盗刷参保人医保卡套取医保基金;四是其他违规行为，诊所实际经营面积与医保定点申报面积不一致。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，处理结果如下：1.解除该诊所医保服务协议，追回损失的医保基金441013.82元；2.对该诊所涉嫌非医师行医的行为，移交卫健执法部门开展调查；3.对该诊所涉嫌欺诈骗保行为，移交公安部门予以立案侦查。

二、湖州双林新平民大药房医保违规案

2022年7月，湖州市医保反欺诈中心通过数据分析发现，湖州双林新平民大药房存在数据异常。执法人员通过查看视频监控及调取该药房大额结算单的参保人员信息,发现某参保人结算记录频繁涉及大量高值保健药品。经核实，该药房存在以下违法违规情况：一是串换医保药品售卖保健品；二是串换医保药品套取医保基金；三是协助他人冒名、虚构药物，串通他人虚开费用单据；四是留滞医保卡进行结算。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》有关规定，处理结果如下：1.解除该药房医保服务协议，追回损失的医保基金309531.93元；2.对该药房涉嫌欺诈骗保行为，移交公安部门予以立案侦查。

三、杭州三九医药连锁有限公司湖州人民路店医保违规案

2022年11月，湖州市医疗保障局接到投诉举报，反映杭州三九医药连锁有限公司湖州人民路店伪造医保处方。执法人员会同公安部门对该店相关人员展开调查，确认该药店存在伪造医保处方进行医保结算的行为。依据《中华人民共和国社会保险法》、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》有关规定，处理结果如下：1.暂停该药店医保服务协议6个月；2.追回损失的医保基金173675.9元。

四、湖州南浔真诚大药房医保违规案

2023年3月，南浔区医疗保障局执法人员经现场检查发现湖州南浔真诚大药房有限公司存在无处方配售医保处方药、药品实际库存与系统库存不符的违规行为。经核实，发现该药房存在以下违法违规情况：一是2022年11月至2023年2月期间无处方配售医保处方药品，涉及违规金额34961.08元；二是药品实际库存与系统库存不符，且不能提供合理解释，涉及违规金额897.5元。依据《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》有关规定，处理结果如下：1.责令限期整改，追回损失的医保基金35858.58元；2.暂停该药房医保服务协议8个月。

来源：湖州医疗保障