自治区医保局规范知识库､规则库管理推动医保基金监管高质量发展

宁夏医疗保障2023-04-21 11:45发表于宁夏

近日，我区印发了《宁夏回族自治区医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，进一步细化、规范了知识库、规则库（以下简称“两库”）管理和医保基金智能监控疑点信息处理程序，为推动医保基金智能监控高质量发展提供制度保障。

《办法（试行）》共6章32条，整体聚焦“两库”和医保基金智能审核管理，以医疗保障信息标准化、规范化建设为契机，通过“4个明确”推进“两库”落地应用。一是明确增补本地化规则的论证形式和论证重点，在规则上线前充分论证，做到“成熟一条应用一条。”二是明确智能审核疑点信息处理程序按照初审、申诉、复审、合议、汇总等程序实施审核，同时明确各个节点的处理时限，进一步细化和规范智能监控疑点信息审核处理程序。三是明确定点医药机构提出的申诉请求应采取现场、书面、网络或询问的方式进行调查核实，同时明确现场核查的具体要求，确保审核结果事实清楚，提升审核工作质量。四是明确智能审核工作中的重大、争议问题由专项审核裁量组做出裁量结论，确保审核结果公平公正、严谨准确。

下一步，自治区医保局将以《办法（试行）》为抓手，进一步优化“两库”框架结构，规范“两库”管理，结合新情况、新要求、新技术的发展变化，在持续调整、完善和创新中不断优化和丰富监控规则，着力提升智能监控知识库、规则库的实用价值，提升医保基金智能监控效能，推进我区医保基金监管工作高质量发展。