严打欺诈骗保!多地医院组团式作案被“一锅端”

阳泉医保2023-04-17 17:37发表于山西

薅医保“羊毛”，一医院7人被判刑

4月3日，中国裁判文书网披露了一则刑事裁定书，因欺诈骗保，辽宁省鞍山安康中医医院院长、副院长、医生、护士等7人，以诈骗罪被判有期徒刑十年至二年，缓刑三年不等，并处二十万元至三万元不等的罚金。

裁判文书显示，作为本案的组织者、领导者，曲某宇系安康医院院长，同时也是医院的实际经营者和管理者，负责医院的全面工作。

自2014年3月医院成为鞍山市城镇职工、居民基本医疗保险定点医院后，曲某宇为骗取国家医保基金，便雇佣曲某林、杜某、梁某、吴某芬、陶某东、曲某鸣6人，在患者不知情的情况下，以串换病种、冒名顶替、空挂床等方式为患者办理住院。

具体到骗保的实施环节，几人的分工也很明确。其中，曲某林系中医科医生，通过“走医保，办住院能省钱”等方式诱惑患者使用医保卡办理住院。

患者住院后，医院儿科医生助理曲某鸣，根据病案首页的中医及西医诊断按照模板制作虚假的住院病历（制作一份虚假住院病历收取医院提成30元）；护士梁某按照模板制作虚假护理记录（制作一份虚假护理记录收取医院提成5元）。

行政副院长杜某，负责审核虚假护理记录并签字（审核一份护理记录收取医院提成5元）；医疗副院长兼质控医师吴某芬，负责审核病案质量并签字；担任医院办公室主任兼医保科科长的陶某东，则串联整体医保工作，并制作虚假医保报销单向医保局进行医保报销。

违法手段看似缜密，但难逃法网恢恢，最终还是东窗事发。据裁判文书，自2020年8月开始，因涉嫌诈骗罪，曲某宇一干人等就相继被抓获或到案。

经相关审计，该院自2013年3月至2019年9月涉嫌诈骗医保基金统筹发生总额将近133万元、统筹拨付总额107.7万余元（其中城镇居民医保统筹拨付约23.4万元，职工医疗保险统筹拨付约84.37万元）。在审理过程中，被告人已缴纳退赔款共107万余元。

最终，法院经过审理，以诈骗罪判处曲某宇有期徒刑十年，并处罚金20万元，其余6人被判有期徒刑三年至二年，缓刑五年至三年不等，同时处以数万元罚金。另据企查查显示，医院也已于2020年3月被注销。

骗保后果严重，多地医院组团式作案被“一锅端”

医保基金作为人民群众的看病钱、救命钱，其重要性不言而喻。但同时，它也是很多人眼中的“唐僧肉”，吸引了不少医疗机构及有关负责人铤而走险。类似安康中医医院，因骗保，医院一把手、医务人员获刑伏法的案例近年来屡见不鲜。

2018年，据报道，以“为医院创收”为名，鞍山市某医院原院长李问（化名）呼吁全员职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等方式骗保。经法院查明，该院10个科室、73名医生参与作假，事发后，该名院长获刑10年，其余医务人员分别获刑3年至1年不等，并处罚金。

2019年，据中国裁判文书网披露，广东普宁某医院结石科、骨科两名医生，因涉及重复使用一次性医用耗材，如斑马导线、射频针，合计骗保38万多元，被判两年至一年十个月，并处以上万元罚金。

2020年，内蒙古锡林郭勒盟红十字某蒙医医院院长宋某和妻子罗某制作虚假病历1663份，2年内骗保金1800余万元，并向国家工作人行贿共计47.28万元，最终两人分别被判无期、17年刑期。

2021年，因长期编造假住院病历等材料、虚构住院费用等累计骗保210余万元，安徽泗县某医院从院长到副院长，从科室主任到普通医生共21人被判刑。其中，院长卞某某被判有期徒刑十一年，并处罚金100万元，副院长曹某某则获刑四年，其余19人分别被判处有期徒刑三年缓刑五年至拘役六个月缓刑一年的不等刑罚。

2022年5月，天津宝坻区人民法院发布消息称，某医院院长及实际负责人刘某伙同他人收取群众的社会保障卡，以虚假就医、购药等方式骗保280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金。其余涉案104人也受到了不同刑事处罚。

今年2月，广东省清远市中级人民法院发布了2022年度十大典型案例，其中，清远某医院通过介绍虚假病人入院骗取国家医保基金，虚假人次共计8167人次，诈骗金额达2385万余元。一审，刘某平等13人因犯诈骗罪，分别被判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金。

此外，有数据显示，2022年全国医疗保障系统全年查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。另据媒体统计，在2021年的医保专项整治行动中，有5000余名犯罪嫌疑人相继落网。

可以预见的是，不论是医疗机构，还是个人，一旦触及医保红线，必将难逃法网，而骗保被抓后，等待其的必将是严厉的惩罚。

国家重拳频出，严打骗保行为

实际上，自2018年国家医保局挂牌以来，国家对欺诈骗保的打击，不论是强度还是力度都在不断迭代升级。那么，骗保行为为何还是“层出不穷”？有业内人士表示，归根到底还是利益驱使、“有空可钻”。

为此，国家也在用重拳予以“靶向治疗”。一方面加强医保基金监管的法制法规建设，另一方面开展打击骗保的专项治理行动，开展医保飞检，再者是建立完善举报奖励机制。

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始施行，根据规定，有虚假就医、伪造文书、虚构服务项目等骗取医疗保障基金支出的行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构相关责任部门暂停甚至解除医疗保障服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

据了解，最高人民法院于2021年10月发布人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例，还明确了医疗机构使用诈骗手段骗取医保资金的行为认定为诈骗罪。文首提到的7人便是因诈骗罪获刑。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

同年11月，《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》发布，其中明确医疗机构工作人员要严守诚信原则，不参与欺诈骗保。次年10月，黑龙江省还出台了相关《实施细则》，要求依法依规严厉打击欺诈骗保行为，加大对骗取医保基金违法犯罪案例曝光力度。

2021年12月，国家医保局、公安部联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，进一步完善了查处骗保工作的过程中，行政执法与刑事司法的衔接机制。

据了解，为加强医保基金监管，2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

自这一制度建立后，有数据显示，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。医保基金监管取得了一定成效。

为持续强化社会监督的作用，两部门又联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，自今年1月1日起施行。其中规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

而即将于5月1日起施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，则规定，举报线索反映或医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，可以启动飞行检查。

同时明确，被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理。

陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才曾表示，骗保不仅仅只是违规，还涉嫌违法犯罪，各级各类医疗机构的工作人员、管理者一定要认真学习医保基金监管的法律、法规、政策，认真履行医保服务协议，要切实重视骗取医保基金案件行刑衔接，切莫动医保基金的歪念头。并提醒，在新医保时代，医疗机构合法合规经营才是长久活下去的王道。