按病种分值付费(DIP)理论学习专刊(二)——医疗机构DIP付费临床科室管理及信息化建设

白银医保2023-04-18 19:25发表于甘肃

一、DIP付费下临床要做哪些准备工作？

DIP付费下，临床科室不仅要学习政策，更重要的是组建DIP管理团队，制定主要病种目录和临床路径，增强成本管控意识，具体操作细节如下。

（一）组建管理团队

各临床科室要组建一支科室层面的医保管理队伍，充分调动每一个成员的知识和技能，协同工作，将医保DIP管理作为科室一把手工程，列入科室重点工作。

首先，科室负责人应担任DIP管理小组组长，负责DIP全面管理工作。其次，设置DIP专管员，原则上由高年资医师担任，负责DIP的日常管理、培训、监控及督导工作。专管员应有效了解临床活动中出现的各类问题并能迅速解决，尤其是在DIP质量的监控审核工作中。第三，有条件的科室可组建含DIP专管员、质控专管员、医保专管员、诊疗组长在内的管理团队，负责制定科室内部统一的运行规则，评估运行中出现的各类问题并组织审核。如下图所示：

（二）制定DIP管理制度

科室DIP专管员协助小组长负责DIP相关事务，具体内容如下：

1、组织开展DIP政策全员培训；

2、研究决定科室的定位发展与病种收治方向；

3、研究决定病种收治流程优化与规范管理；

4、研究决定资源调度、利用，成本核算与绩效分配问题；

5、制定主要病种的临床路径；

6、总结DIP业务与管理中存在的其他主要问题及解决方案；

7、达成共识以后由组长向医院DIP管理部门进行沟通、反馈。

（三）制定DIP相关标准

1、制定主要病种目录。

根据分级诊疗、学科定位与病种特点，对本科室收治的病种进行全面梳理分析，将病种按照重点病种、次要病种等目录范围进行分类归档管理，以明确收治原则与管理重点，不断优化专科病种结构，提升医疗技术水平，改善医疗费用结构。

2、制定主要病种临床路径。

按照学科诊疗特色优势，依据循证医学发展，结合本科室诊疗流程，由科室管理团队制定相应病种最优的诊疗临床路径，避免个人收治的随意性。具体包含各类病种的诊断标准、检验检查项目、药品耗材使用、手术治疗方案、护理要求等。临床路径一经确认，形成科室内统一执行的诊疗标准、规范指南，原则上不得随意变更，如有异常或更新，提出相应的行业新规提交DIP管理小组重新审核变更。另外，要不断加强病种医疗质量安全管理，严格落实医疗核心制度，确保医疗质量。

3、制定重点监控药品、耗材目录

结合国家、省、市医保部门发布的药品、耗材医保目录及重点监控药品、耗材目录，制定本科室重点监控药品目录(含辅助药品、抗菌药品等目录)、重点监控耗材目录(含高值医用耗材、常用低值耗材等目录)，严格科室二级库管理，结合临床路径方案，严把药品、耗材尤其是新药新材料使用的适应症，遵循循证医学原则与卫生技术评估证据，规范诊疗行为中对药品、耗材的选择与使用，遵循安全、有效、方便、价廉的原则，增强成本管控意识与高性价比理念，强化医保基金使用效率与病种合理控费管理。

二、DIP付费下临床科室具体执行措施有哪些？

为保证DIP管理流程的规范性，科室整体流程设置应涵盖以下几个环节：

（一）明确科室病种收治范围

按照科室可开展的诊疗范围梳理本科室的病种库，根据医院的功能定位，严格遵照分级诊疗、入院标准等进行合理收治，将慢性、普通性疾病引导至基层医院收治，将疑难危急重症疾病、专科疾病、特色疾病等引导至上级医院或专科医院收治。

（二）强化科室DIP培训学习

定期邀请职能部门进行政策培训。组建多学科协作诊疗团队，对手术风险大，医疗事故概率高的高难度病种及病例，进行多学科之间的合作、联合诊疗，提升疑难复杂患者临床诊疗决策质量，以性价比最高、疗效最佳的诊疗方案开展诊疗。定期对本科室各亚专科、各诊疗组的医保运营与质控指标进行回顾性分析点评、互评、多维度分析，改进提高诊治方式及临床路径。

（三）严格病案书写及质控

各医疗组认真填写病案首页，确保信息填写完整，主要诊断和其他诊断填写正确，手术和操作填写规范。尤其对并发症、合并症、既往疾病、家族史、医院感染、肿瘤转移、放化疗、疾病发展阶段、特殊操作、出院状态等进行完整记录，以便于各级医师的评估、编码员编码、病种的准确入组以及评审专家的审核，避免因漏填写(编码)、错填写(编码)而错误入组，或被审核为高套分值行为。

（四）做好临床路径质量控制

包括临床路径入径率；病种费用水平、费用结构；住院日；大型设备检查合理性；合理用药用耗水平；患者满意度等指标。

（五）加强双向转诊分级诊疗

根据学科定位和优势，以病种诊疗为中心，实现专病专治、简化流程、缩短患者住院时间，以性价比最高、疗效最佳的诊疗方案开展诊疗。加强与上、下级医院的合作沟通，实现“重症上转、稳定下转”的双向转诊无缝衔接。既要解决慢性疾病患者长期在三级医院住院，浪费医保基金和医疗资源的情况，又能使亟需救治的人员得到充分的保障。

三、临床科室如何做好DIP运行分析工作？

DIP实际付费后，若科室有亏损，那么就需要对科室病例做具体分析，可以从以下几个方面分析解读。

1.诊疗行为指标。设置低标准入院、分解住院、挂床住院等指标，定期获取相应的统计数据，由科室管理团队对违规情形及相关人员进行分析、通报、培训。

2.病案质量指标。设置编码准确率、出入院诊断符合率等指标，定期由科室管理团队进行审核、评估。

3.收费行为指标。设置病种次均费用、药品次均费用、耗材次均费用、检验检查次均费用、操作与收费符合率等指标，定期进行指标考核，并就考核结果组织科内分析、通报，不断规范收费行为。

四、医院如何完善DIP下的信息化建设？

信息化手段是医院落实DIP改革的关键支撑，不仅关系到医院和医保的结算，还贯穿于临床诊疗服务的全流程。因此，医院需要开发与之相匹配的信息化系统，通过信息化将医保管理和医院管理、临床诊疗紧密结合，形成一体化运作，促进医保、医疗管理进一步完善，主要从病案质控、医保智能监管、绩效考核等方面入手。

（一）病案管理

病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，病案填写中临床医师需要对病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息进行详细记录。DIP分组的两个核心因素是病案首页的主要诊断和手术操作，因此病案首页主要诊断、手术操作等信息的填写是否规范则直接决定了病案能否正确入组，但因目前各地没有针对DIP支付的诊疗全流程病案质控方式，使各医院经常会出现因病案填写的各类错误而导致入组率低，进而造成医保无法给医院结算的问题。

医院应开发信息化病案质控系统支撑病案管理，基于病案填写规范及医保结算清单的相关要求，从临床业务出发，通过事中质控加终末质控实现病案填写全流程监管。同时结合DIP相关要求，通过模拟预分组及规则审批环节实现病案质量闭环管理，从而提升入组率和入组质量，利用病案、医保、物价、临床等规则知识库作为支撑实现业务临床全方位监管。还可在常规基础上，对DIP分组各环节进行质控，如:高低费率分析、预分组分析和未入组分析等；可对病案首页质量进行自动核查、缺陷自动批注、风险自动标识与病案评分；自动推荐分组、展示分值、标准费用及计算费用构成情况，并对病例进行模拟预分组，最终达到在减轻工作人员压力的同时专注风险病案、疑难问题的处理的目的。

（二）病种管理

病种分值是DIP的另一大核心，其依据是每一个病种组合的资源消耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。实行DIP后，医院收入的关键在于病种分值的制定与动态调整上，而国家发布的DIP病种数量在1万种以上，如果要计算上万个病种的分值以及分值对应的点值，然后再更新到医院的相关业务系统中，将耗费巨大的时间成本，对病种管理来说是巨大的挑战。

医院应开发信息化分组平台系统支撑病种管理，改变人工审核的传统模式，通过提前精准预判病组信息和病组对应的支付标准信息，以便更从容的适应新的支付方式改革。基于AI智能分组推荐、提供多种符合医保付费要求的病组，让临床医生以及职能科室做到心中有数，从而提升病案管理的综合能力。与此同时基于病种分组入组结果，结合院内成本管控，通过目标导向对院内药品、耗材、检查、手术、治疗等多个维度的数据分析对比，制定有效的针对性管控方案，从而提升医院的整体运营能力。

（三）成本管理

DIP付费摒弃了传统的靠药品、耗材、检查等创收方式，倒逼医院通过优化流程、提高医疗技术及服务来控制成本。医疗服务不同于其他服务，大部分患者在就医时选择以疗效为主，加上对医保政策不够了解，在就医时会选择费用更高的新技术、新药品，而且受医疗环境的影响，医务人员担心医疗纠纷和服务投诉，只能迁就患者，保证医疗和自身的安全，使消费和控费的矛盾更加尖锐，给医院合理控费带来很大的阻力，医院也会因此承担很大的超支风险。

医院应开发信息化医保监控系统支撑医保监管，对在院和出院未结算的病例进行监测，对病案预分组和实际入组进行费用比对与差异分析。可通过医保患者的出院报表，对各个科室的人均费用及各项医保数据进行监管和跟踪，督促医生合理诊疗；以病种为主轴，对各科室/医生的结算病案在各病种的覆盖情况进行分析比对；对科室、医生各维度结算病案进行费用结构、盈亏情况分析；及时协助监测各科室/医护发现超标病种，进而提升医院合理控费能力。

（四）绩效管理

医院以往的绩效管理实际上是做薪酬分配，也就相当于业绩提成，是以“项目”为中心，多开药多检查多提成，而运营和绩效部门普遍的做法都是将上级管理部门的考核指标直接转化为临床科室的考核指标，上级管理部门是从宏观层面规范医院运行，指标也多以体现运行状况为主。但在DIP付费模式下，医保付费是以“病种”为中心的，以前的收入就变成了今天的成本，项目开的越多可能导致医院未来亏损的越多，DIP更关注的则是医疗服务质量。这种情况下，医院需要从医疗服务质量、医疗安全、专业能力等方面对临床专业、科室、医生绩效进行多维度合理评价工作。

医院应运用信息化绩效评价及成本核算系统支撑绩效管理，对科室组、科室、医疗组、医生等四级进行产能、效率、安全及CMI等指标综合评价。对入组率、入组病例数、费效指数等指标分析的病种绩效评价；对科室收入结构及盈亏进行分析；对病组、病种、门诊诊次、住院床日成本等进行核算；对科室、医生的DIP相关考核指标进行考核评分。通过完善医院内部管理来合理控制医保费用及规范医务人员个人行为，从而提升医院绩效综合评价能力。