康复类疾病住院安庆医保与试点医疗机构实行按床日付费

安庆市医疗保障局2023-04-20 18:32发表于安徽

近日，安庆市医疗保障局印发《安庆市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费暂行办法》（宜医保秘〔2023〕18号），自2023年4月1日起施行。该办法明确安庆医保与试点医疗机构在康复类疾病患者住院费用年终清算上实行按床日付费，康复类疾病参保患者个人承担费用不受按床日付费政策影响，其医保报销仍按照我市医保待遇政策规定执行。

一是部分机构病种先行先试。

职工医保和居民医保参保人员在我市具备独立康复医学科的二级及以上定点医疗机构发生的康复类疾病住院医疗费用实行按床日付费。康复医疗按床日付费定点医疗机构应满足《综合医院康复医学科基本标准》（卫医政发〔2011〕47号）、《康复医院基本标准》（卫医政发〔2012〕17号）等有关要求。首批纳入康复医疗按床日付费试点病种有5个，分别为：脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊髓损伤、中枢神经系统感染。

二是建立准入标准退出机制。

参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经康复医学类副主任以上医师根据行业规范综合评定，存在重度、中度或轻度等障碍程度，需进行康复治疗的，自转入康复医学科之日起，基本医疗保险实行按床日付费。未开展综合评定的不得实行按床日付费。当出现住院日小于等于10天、疾病治疗费用超过康复医疗费用、当次住院费用过高或过低以上任意情形时，当次住院医药费用退出按床日付费，执行按DIP付费。

三是明确试点病种床日定额。

根据参保患者医疗、康复、护理需求的不同，将试点病种急性后期康复治疗划分为三个阶段，且为了充分保障参保患者康复权益，与医疗机构实行按床日付费第三阶段不设截止天数。同时，根据康复医疗特点，结合试点病种近两年医疗费用支出情况、医保基金承受能力和社会经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，按照医疗机构等级和评定功能障碍程度，确定试点病种分段按床日付费定额标准。

四是多项改革试点协同推进。

将康复医疗费用支付与DIP付费改革协同，按年终该机构的DIP平均结算率执行决算，既支持康复学科发展，又确保基金安全可持续。安庆市是国家首批长期护理保险试点城市之一，为支持长期护理保险试点工作，在康复类疾病住院按床日政策中新增重度护理依赖型人员，对入住长期护理保险定点医疗机构护理床位接受护理服务的具备长期护理保险待遇资格的重度失能人员，在长期护理保险定点医疗机构发生的除床位费、生活护理费、伙食费、陪护费及其他非医药费用外，发生的符合基本医保药品、诊疗项目及医疗服务设施范围目录的医药费用，医保与医疗机构按定额标准支付，支持医疗机构长护病区发展，提高长护服务水平。

五是优化经办加强监督管理。

对经综合评定需转入康复医学科进行康复治疗的参保患者，可在原发疾病临床科室治疗结束后办理出院和再次入院，并由定点医疗机构向医保经办机构提交再次入院“免起付线”信息登记，确保参保患者院内转科不重复计算住院起付线。同时，要求定点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径，规范诊疗行为，不得随意减少服务项目，不得拒收、推诿危重患者，不得小病大治，严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

康复类疾病患者住院费用医保与试点医疗机构实行按床日付费，有利于引导医疗机构合理收治诊疗，控制康复医疗费用不合理上涨，减轻参保群众康复医疗费用负担，提高医保基金使用效率，促进我市康复医疗有序健康发展，不断推进我市医疗保障事业高质量发展。