DIP付费来了!巴彦淖尔市医院应对医保支付重大变革

发布时间：2021-01-21 09:37:07

医保支付方式迎来巨变！

2020年11月20日，国家医保局印发《区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发﹝2020﹞45号）；

DIP付费来了！巴彦淖尔市医院应对医保支付重大变革

2020年12月29日，内蒙古自治区医保、财政、卫生三部门联合印发《内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案》（内医保办发﹝2020﹞25号）；

标志着内蒙古自治区“DIP”医保付费时代正式来临！

未来两年将实现DIP为主的多元复合支付方式，

彻底解决目前按项目付费模式下医疗费用不合理增长的现状。

DIP付费（BigDataDiagnosis-InterventionPacket），即按病种分值付费法，是应用大数据将近年来区域内诊疗疾病的病种，按照诊断编码和操作编码结合费用进行分组，以医保付费的预算总额进行计算，赋予每一类疾病不同的点值及付费的单价，对区域内医疗单位实施预付、月结、年清的付费办法。

尽管DIP看起来只是一种医保支付方式的改变，但实际上它将彻底扭转医疗机构当前的运营管理思路，并对医务人员的医疗行为带来重大影响。因此，各级医疗机构管理者更应该深刻理解国家医保局《通知》中这一要求：完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系，并将之嵌入医院管理之中。使管理者与医务人员一同实现观念变革。

那么，迎接DIP巴彦淖尔市医院需要重点做好哪些方面的准备？

提升医院运营管理水平

注重内涵建设，全面实施精细化管理；

1、推行岗位设置、聘用管理，严格控制人力成本增长；

2、加强学科和专业技术团队建设，培养看大病、难病的专业梯队人才，提升服务能力；

3、积极顺应当前药品、耗材国家集采新形势，继续降低药品、耗材价格。同时要加强内部绩效考核，减少耗材使用浪费现象，降低医疗成本；

4、建立合理的物品领用流程和规范使用管理制度，加大监督考核力度，节约公共资源成本支出。

进一步规范诊疗行为

规范诊疗行为应成为医生的自觉行为。临床责任医师在完成疾病诊断过程中，必须以资源消耗最大的疾病作为主诊断。强化临床责任医师的疾病编码意识。目前我院实行的是以国际疾病分类编码标准的ICD-10为基础的《国家临床版疾病编码2.0》和以国际手术操作编码标准ICD-9-CM-3基础的《国家临床版手术编码3.0》。所有临床医师应全面了解和掌握本专业相关疾病和手术、操作编码的规则，规范疾病诊断的标准用语。疾病的主诊断必须是消耗医疗资源最大的，疾病相关诊断应全面，应涵盖治疗过程的所有疾病。临床医师的诊疗过程应规范，必要的临床检查和治疗必须完成，减少不必要的检查和治疗。严格执行临床路径。在DRG付费中提高出院病历在DRGs疾病分组中的入组率，不断提高本科室入组疾病的CMI值；在DIP付费中，提升疾病组的项目点值，实现医疗资源消耗与项目付费的最佳匹配。

加大成本控制

医疗活动过程一方面应控制直接材料成本的支出数量和价格，即全院各科室应认真执行医院制定的“零库存”物资管理制度，充分发挥SPD库的物资领取、管理功能，降低材料成本；另一方面，在治疗过程中，严格控制不必要的检查和治疗。DIP付费采用的是总额付费管理方法。规定范围内的检查和治疗都是必须要做的，但非必要的检查会无形中增加医疗成本，而这个过程中的检查、检验费用医保是不买单的。

迭代升级绩效管理

全面发挥绩效考核的杠杆作用，坚持效率优先、兼顾公平的分配原则，结合DRG和DIP支付制度改革的实际，医院绩效要向业务量、医疗服务能力、成本控制、满意度等多维绩效考核的新模式转型，伴随着门诊统筹的推进，价值医疗成本成为未来绩效激励的核心。

因此，要继续推行以体现医务人员个体劳动价值工作量积分为分配要素，增加DRGs疾病入组考核指标、病例组合指数CMI值得高低、时间效率指数、费用效率指数和低风险病组死亡率等考核指标。以病案首页质量为抓手，全面提升病案质量，促进医疗质量的持续提升。

完善医院管理信息化

DIP是利用大数据优势建立的完整管理体系，因此应建立完善能够满足医院管理，特别是绩效管理、数据分析的信息化系统，因为重中之重是加强病案管理，使其能够真实反映医疗服务状况，合理监控和预警，并引导医生的发力方向，优化诊疗实践。

医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重大部署，既是全国深化改革的重要组成部分，更是重大的民生工程。它将对提升医疗质量水平、促进医疗机构精细化管理、保障广大参保人员基本医疗权益、确保医保基金可持续运行有着重大意义。

在机遇与挑战并存的改革局面下，巴彦淖尔市医院将按照国家和自治区的统一要求，吃透政策、理清思路的同时，加强内功修炼，聚焦疑难危重疾病的诊治，加强学科建设，控制成本，转变精细化运营模式，确保我市DIP付费工作顺利推进，最终实现医保、医院、患者多方共赢局面。

国家医保局印发《区域点数总额预算和按病种分值付费试点工作方案》重点内容整理：

1、医疗机构不再细化明确医保总额控制指标

《通知》称，统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

2、实现住院病例全覆盖

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。

试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。

确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

3、年底清算，并与绩效考核挂钩

试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。

对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

文字：杜文革（经济管理办公室）