全省唯一!我市全力做好DIP付费监管和基金稽核试点工作培树基金监管“济宁样板”

济宁医疗保障2023-05-06 19:45发表于山东

5月6日上午，市政府新闻办组织召开新闻发布会。介绍济宁市DIP付费监管和基金稽核试点工作有关情况，并回答记者提问。

发布人

蒋戌市医疗保障局党组成员、副局长

王春华市医疗保障综合执法支队支队长

韩建平市医疗保障综合执法支队网监大队大队长

一级主任科员

主持人

黄广灿市委宣传部新闻发布与对外传播科科长

2022年8月31日和9月19日，山东省医疗保障局连发两件批复，分别同意在济宁市开展DIP付费监管试点和医保基金稽核试点，济宁市成为全省唯一DIP付费监管及医保基金稽核双试点城市。按照上级部署，济宁市结合实际，健全完善DIP监管机制，研发智能监管规则库，加强日常审核管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能，有效助力了医保事业高质量发展，培树了基金监管“济宁样板”，目前，通过开展稽核行动，累计追回医保基金577.88万元。下面，就全市DIP付费监管和基金稽核试点工作开展情况向大家通报如下：

开展情况

“十大行动”固本培元

坚持提高执行力，对标对表，稳妥推进改革实施。一是下发《全市医疗保障基金专项稽核十大行动实施方案》《济宁市医疗保障基金稽核试点工作实施方案》《济宁市医疗保障基金DIP付费监管试点工作实施方案》，召开全市试点工作动员会议，宣传试点，营造氛围。二是认真学习领悟国家、省医保局DIP改革部署要求，全员参加全国支付方式改革培训班、全省DIP系统使用培训班，线上携手淮安、东营、潍坊等地，互相借鉴交流经验。三是邀请行业专家开展多层次业务培训，通过以点带面，“线上+线下”结合，培养全市DIP改革的“明白人”。

“关键少数”先行先试

强化组织保障力，稳步推进，形成整体合力。为落实好医保DIP改革工作，济宁市医保局成立专门领导小组，并组织召开支付方式改革启动会议，谋篇布局，协调推进。市医保局会同各部门，共同破解改革重点难点问题。一是建立稽核专班，制定工作方案，明确目标任务，压实医保、医疗机构责任。二是争取财政支持，加大资金投入，对接省医保局DIP功能模块建设并进行模拟运行，率先实现济宁市DIP支付系统与国家医保局统一化。三是建立健全适应DIP支付特点的智能监控规则，结合济宁市DIP付费监管要求，形成合规性规则、反套高规则与反套低规则三大类30条DIP监管规则并全部启用。

“刚性执法”保驾护航

突出监管考核力，梳理短板，规范医疗服务行为。针对DIP病组疾病越复杂、病情越严重、资源消耗越多、医保支付越多的现实困难，多维度梳理完善。一是完善医保服务协议，明确付费预算管理、数据管理、支付标准、审核结算、稽核检查等关键要求。二是强化事前、事中、事后监管，严格规范病案首页填写、疾病诊断对码等，确保合理入组。三是推进“大数据”监管，以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等方式，对DIP付费进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管，促进医疗机构规范服务行为。

多方联动”共赢发展

提升业务联动力，实现“医、保、患”共赢发展。一是加强定点医疗机构基金使用人员培训，增强遵规守法意识，在DIP付费背景下，进一步规范医疗服务行为。二是对全市首批试点51家医疗机构开展DIP付费稽核，通过实兵演练，强化费用监管，筛选存在超长住院、分解住院等违规违约行为的26家医疗机构，下发了《DIP付费稽核检查情况通知书》，并追回全部违规违约基金。通过DIP改革特有措施、专项机制设计，全面倒逼医疗机构加强内部管理、转变运行机制，在减少参保人住院费用和住院时长的同时，进一步优化就诊流程、规范诊疗行为，实现“医、保、患”三方共赢。

亮点经验

抓重点

分类推进打通改革关键领域

为加快DIP付费监管改革进度，注重“三项重点”：一是基层分级诊疗，遴选收治病种，实行标准化管理；二是按照国家级、省和市级划分，对重点领域医疗费用排名靠前的诊疗项目，逐步加大支付监管力度；三是发挥中医优势，按照国家、省、市部署，针对多项中医优势领域病种支付进行专项支持。通过强化关键点的衔接，在DIP政策框架内，协同推进按床日付费改革、总额付费改革，落实药品医用耗材集中带量采购，执行医保谈判药品“双通道”管理，适当调整DIP疾病权重，形成政策叠加效应。

疏堵点

解剖麻雀深度治理问题短板

为确保DIP付费监管改革与DIP改革医疗机构有效匹配，设计方案之初，针对编码管理、信息传输、病案质控、内部运行等关键环节，深入分析易造成高套病组、低标入院、分解住院、转移费用等隐患的原因，制定针对措施，解决“信息差”问题。试点期间，恰逢疫情严峻，市医保局多次组织医疗机构的医保、病案、信息等部门召开线上座谈会，通过“解剖麻雀”，深入评估规则、梳理流程、形成共识，加强医保与医疗机构之间的互联互通，激励医疗机构和医务人员主动规范医疗服务，提升控制成本内生动力，推动医保与医疗相向而行，实现多方共赢。

革痛点

学懂弄通专业专注双向提升

大兴学习之风，集中购买医学专业业务书籍，涵盖内科、外科、护理、CHS-DRG/DIP疾病编码对照与应用等多个专业，实现业务“大学习”。利用公众号等新媒体，交流借鉴DIP业务、总额预算、病案质控、信息技术、监管评估等各方面经验，积极参加国家、省医保局组织各类培训，实现稽核专班人员能力“大培训”。邀请国家医保局专家学者、医疗机构骨干及省医保局DIP项目建设团队线上交流，对病案首页、系统搭建、分值计算、结算标准针对性深入沟通。在此基础上，将运行监测与医保智能监控疑点数据及时反馈，规范稽核检查行为，做到事实清楚、证据确凿、程序规范、处理恰当，实现业务“大提升”。

攻难点

细化规则有效解决棘手问题

依照国家医保局《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》《按病种分值付费（DIP）疗保障经办管理规程（试行）》等相关规定，结合我市实际，建立独立知识库、规则库系统。针对DIP运行情况，应用CMI、RW和指数单价等指标，对不同医院、科室、医务工作者之间进行横向比较，并结合同一医院、科室、医务工作者现、往期纵向比较，对医疗机构同一病组病例异常进行分析预警，对指标分布离散程度大的病组加大监管力度。

下步打算

全覆盖审核构筑全流程全环节监管防线

开展自查自纠全覆盖，配合DIP扩面工作，压实定点医疗机构全面开展自查自纠、自我管理的责任，提供合理规范的医药服务，发现问题及时整改，退回违规使用的医保基金。坚持技术依托、专业支撑，加强对定点医疗机构医保基金使用等重点领域的稽核检查。

信息化赋能构建全链条智能化数据防线

动态升级更新医保智能监控系统知识库、规则库，对可刚性约束的违法违规问题全拦截，提升医保智能审核效能。强化全国统一的医保信息平台与“两定”机构内部系统对接，应用人工智能、知识图谱等新技术，增强数据获取和分析能力。推进医保行政执法稽查审核管理系统建设，执法稽核审核自动流转、全程留痕。加强医保信息平台大数据分析应用，实现海量异常数据碰撞，从宏观层面挖掘隐蔽欺诈骗保问题。

复合式联动打造多部门多层级联合防线

统筹协调医保行政、执法、稽核、经办等部门，强化待遇政策制订、审核，价格政策制定、调整，医保支付方式改革及总额预算、协议管理、费用监控、基金拨付、监督检查等全流程管理，充分运用经办管理、稽查审核、行政监管等手段，实现攥指成拳、集中发力。健全完善基金监管联席会议制度，按照“谁审批、谁负责，谁主管、谁负责”原则，强化部门协同责任，依法依规查处高套病组、入院降标、分解住院等违法违规行为，形成联合执法、联合查处、联合惩戒综合效应，提升惩处威慑力。

现场答记者问环节

中国山东网记者

济宁市作为全省唯一DIP付费监管及医保基金稽核双试点城市，请问2023年医保基金重点稽核哪些方面？

王春华

市医疗保障综合执法支队支队长

2023年，将聚焦全市医保基金使用违法违规违约高发领域和重点对象，以法律法规、医药卫生标准规范和医保服务协议为依据，组织开展专项稽核十大行动，通过分类实施，精准稽核，重点整治以下违法违规违约行为。

一、DIP付费违规行为专项稽核行动。主要对DIP付费管理定点医疗机构是否存在高套病组、分解住院、低标准住院、转移费用、推诿患者5种违规行为进行稽核。

二、参保登记及缴费专项稽核行动。主要对各类参保单位申报的医疗保险缴费人数和缴费基数是否符合国家规定进行稽核。

三、医用耗材管理专项稽核行动。主要对定点医疗机构医用耗材的进销存管理是否规范、是否存在低值耗材溢库、高值耗材违规计费等问题进行稽核。

四、化验检查项目收费专项稽核行动。主要对定点医疗机构化验检查项目的实际检验方法与收费标准是否相符、委托第三方机构进行检验是否存在骗保行为进行稽核。

五、康复、理疗收费专项稽核行动。主要对定点医疗机构实际使用的康复、理疗器械设备、收费项目是否与收费标准相符进行稽核。

六、外科手术收费专项稽核行动。主要对定点医疗机构开展外科手术使用的器械和耗材记费、手术项目记费、病理检验记费是否符合医保政策规定进行稽核。

七、门诊统筹医疗机构就医管理专项稽核行动。主要对门诊统筹定点医疗机构实名制就医、医疗费用的结算是否存在违法违规违约行为进行稽核。

八、民营医疗机构医保结算专项稽核行动。主要对定点民营医疗机构药品和医用耗材的采购、价格加成、诊疗项目收费、医保结算是否存在医保基金流失进行稽核。

九、特药定点药店谈判和特殊药品管理专项稽核行动。主要对医保特药定点药店谈判药品和特殊药品的进销存管理是否规范，药品价格、参保患者购药和费用结算是否符合医保政策规定进行稽核。

十、医保结算项目贯标对码专项稽核行动。主要对定点医疗机构医疗收费项目名称和编码是否与医保结算项目名称和编码对应相符进行稽核。

在此基础上，开展“乙类乙管”医保政策、异地就医、长期护理保险、职工门诊统筹共济稽核，进一步规范定点医药机构医疗服务行为，进一步压实医保监管部门主体责任，认真落实属地化管理和定点医药机构全覆盖稽核工作要求，切实守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

济宁晚报记者

医保智能监控系统作为医保基金监管有效手段，请介绍一下济宁市在这方面的运用情况。

韩建平

市医疗保障

综合执法支队网监大队大队长一级主任科员

目前，我市已建成符合全省统一标准的“事前、事中、事后”全流程医保智能监控系统，上线8类知识库70.6万条数据、运行监控规则6.1万条，完成全市339家医保定点医疗机构和27家“双通道”零售药店全量接入。

下步将持续健全完善医保智能监控系统知识库、规则库，加强对重点病组的日常审核和监管，总结DIP支付监管试点经验，形成一批适应DIP支付改革需要的新审核规则。积极开展医保大数据筛查分析，强化大数据技术在基金监管中的应用，为现场执法检查和精准打击提供数据支撑。发挥医保数据可追溯、可分析、可监管的优势，探索建立医保基金监管执法管理系统，进一步提升医保基金监管的信息化、智能化、数字化水平。

来源：济宁发布