关于开展2023年第二季度白城市基本医疗保险定点医药机构履约能力评估工作的公告

白城医保2023-05-25 10:52发表于吉林

为进一步满足参保人员就医购药需求，加强定点医药机构协议管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《关于印发吉林省医疗保障定点服务机构履约能力评估经办规程(试行)的通知》（吉医保发〔2020〕47号）文件相关要求，白城市社会医疗保险管理局决定开展2023年第二季度基本医疗保险定点医药机构履约能力评估工作，现将具体事宜公示如下：

一、申请范围

白城市内（含各乡镇）依法设立的，未取得定点医药机构资格的各类医疗机构、零售药店。

二、申请条件

（一）定点医疗机构申请基本条件

1.正式运营至少3个月;

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

3.主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（二）定点零售药店申请基本条件

取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

1.在注册地址正式经营至少3个月;

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。

三、申请材料

（一）定点医疗机构申请材料

1.白城市医疗保险定点医疗机构签约申请表;

2.《医疗机构执业许可证》(副本)、中医诊所备案证或《军队单位对外有偿服务许可证》原件及复印件;

3.科室设置及医务人员的执业信息;

4.医技人员、药师、医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》原件及复印件；

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

6.与医保有关的信息系统相关材料;

7.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

所有纸质材料及复印件需要加盖单位公章。

（二）定点零售药店申请材料

1.白城市医疗保险定点零售药店签约申请表;

2.《药品经营许可证》(正、副本)、《营业执照》(正、副本)和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件及复印件;

3.执业药师资格证书、药学技术人员相关证书及其劳动合同原件及复印件;

4.医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》原件及复印件;

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度;

6.与医保有关的信息系统相关材料;

7.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

所有纸质材料及复印件需要加盖单位公章。

四、申请时限

申请时间：2023年5月22日至5月31日。

补充材料截止日期：2023年6月5日。

五、履约能力评估流程

（一）受理：各医疗机构、零售药店按照公告要求将申请材料准备齐全后，送至白城市社会保险管理局协议管理科，地址为白城市文化东路9号303室。

（二）初审：协议管理科对各医疗机构、零售药店材料进行初审，审核未通过的向未通过单位说明原因，不进行实地评估。

（三）评估：随机抽取3-5名专家组成评估小组对审核通过单位进行现场评估打分，确定评估通过名单，在白城医保公众号公示5天后生效。

（四）签约：在公平公正的基础上，与通过评估单位进行协商，签订医保服务协议。

六、终止履约能力评估情况

1.提供虚假申报材料的；

2.被予以解除定点医疗服务协议，规定年限内不得签订医保服务协议处罚的；

3.在履约能力评估过程中，有暴力威胁、语言恐吓工作人员及其他干扰或不配合开展评估工作的。