医院开方要注意啦!智能审核规则(一)

原创衢州医保衢州医保2023-06-02 10:15发表于浙江

近年来，医保智能审核成为一种有效的监管手段，将医保监管从事后延伸到事前事中。

医保智能审核是根据临床诊疗、药学以及医保政策规范设置审核规则，采用信息化的审核引擎，实现全面、全程监控与评价医疗服务行为、医保政策执行情况等。截至2023年5月，智慧医保系统已上线智能审核规则共15条，包括非基本医疗保险目录、限就医方式、限定儿童、限医院级别类型、限定性别诊疗、限定性别用药、中药饮片审核、违反限定适应症（条件）用药、限定价格（诊疗项目）、超限定疗程、超限定频次、重复收费、就诊信息异常、项目匹配、新冠规则等。

现对部分违规率高、被检出率高的规则进行解读，进一步提高社会对医保管理的知晓度，减少因规则不知晓造成的违规违约行为。

适用于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中规定不得纳入基金支付范围的中药饮片。

例如：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中部分中药饮片标注“□”的（如菊花、当归、枸杞子等）单独使用时或全部由这些饮片组成的处方医保基金不予支付。

二、限定儿童规则

适用于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《医保药品分类与代码数据库》及最新版医疗服务项目分类与代码中限儿童使用的药品和医疗服务项目。

例如：左西替利嗪口服液体剂限儿童（18周岁及以下）使用时，医保基金予以支付；右旋糖酐铁口服液体剂限儿童（18周岁及以下）缺铁性贫血患者使用时，医保基金予以支付；人生长激素（重组人生长激素）自2023年1月1日起，执行国家药品目录，限儿童（18周岁及以下）生长激素缺乏症患者予以支付；小儿静脉输液，限6周岁以下儿童输液使用；新生儿经皮胆红素测定限0-28天新生儿使用。

三、限医院级别类型规则

适用于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《医保药品分类与代码数据库》及最新版医疗服务项目分类与代码中有限医疗机构级别使用的药品和医疗服务项目。

例如：参麦注射液，限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者予以支付;自2023年3月1日起，根据医保发〔2023〕5号文件，丹参注射液限二级及以上医疗机构使用予以支付；参麦注射液，限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者予以支付。

四、超限定疗程规则

适用于《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品录》、《医保药品分类与代码数据库》及最新版医疗服务项目分类与代码中有限定使用疗程的药品和医疗服务项目。

例如：依达拉奉右莰醇，限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天；丁苯酞氯化钠，限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天；银杏叶提取物注射液：限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天；注射用益气复脉(冻干)：限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II-III级的患者，单次住院最多支付14天。