关于开展本市按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作的通知

沪医保医管〔2020〕13号

各有关单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）相关规定，按照国家医保局统一部署，结合本市深化医药卫生体制改革要求，现就推进本市多元复合式医保支付方式改革，开展本市按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点（以下简称“DRG付费试点”）工作的有关事项通知如下：

一、试点目标

按照国家整体部署，在本市医保总额预算管理框架下，积极探索开展DRG付费试点；同步探索符合中医药服务特点的支付方式，促进本市中医特色专科专病发展。争取用3-5年的时间，构建一套适应全市定点医疗机构实际、符合不同类型医疗服务特点的医保支付管理体系。进一步增强本市医保管理科学性、精细化水平，提升医保基金使用效率、减少浪费，提高医疗机构和医务人员积极性，切实保障广大参保人员的医保待遇和医保制度的持续发展。

二、试点范围

（一）试点机构

上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学附属上海市第一人民医院、上海交通大学附属上海市第六人民医院等5家医疗机构为首批试点医疗机构。随着试点推进和完善，可逐步扩大试点范围。

（二）适用病例

试点起步阶段，DRG付费病例范围限于本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在试点医疗机构住院所发生的适宜病例。DRG付费病例涉及的医保范围内费用，由市医保部门与试点医疗机构按DRG付费方式进行结算。参保人员基本医疗保险待遇不受DRG付费的影响。

三、DRG管理与运用

市医保部门依据《国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发[2019]36号）相关规定，采用国家医疗保障基本诊断相关分组（CHS-DRG）统一技术标准，结合本市实际，开展试点工作。

（一）数据上传与质控

本市所有定点医疗机构应按照国家医保编码统一标准及市医保部门数据采集接口规范要求，完成系统改造、完善操作规范、及时准确上传医疗服务相关信息。

市医保部门、市卫生健康部门对医疗机构上传明细进行质控管理，审核信息数据的完整性、合理性和规范性，并将审核结果与医疗机构绩效评价和医保总额预算管理等挂钩。

（二）细化分组与完善

按照CHS-DRG总体分组策略与方法，在CHS-DRG主要诊断大类（MDC）和核心疾病诊断相关组（ADRG）整体框架下，综合考虑本市近年医疗机构DRG适宜病例的个体特征、合并症和并发症等因素，大类概括、逐层细化，形成本市细分DRG。

细化分组坚持数据验证与临床经验相结合，兼顾医保支付管理要求和医疗服务实际需要，并在试点中不断调整完善。

（三）权重设定与调整

以本市近年医疗机构DRG适宜病例发生的合理费用为主要依据，采用大数据分析技术去除特殊数据以及不合理费用后，核算本市各DRG病组的相对权重（RW）。在保持总权重不变的前提下，充分考虑医改政策导向、医保基金绩效、医疗服务成本等因素，可对相对权重进行动态调整。

（四）费率与付费标准

在相关医疗机构当年住院医保基金预算的基础上，合理核算当年住院DRG总权重、费率及付费标准；并可结合医疗机构技术发展和医疗费用变化等因素，合理调整DRG费率及付费标准。

试点医疗机构开展医疗新技术、新项目，经医疗机构申请和专家评估后，可根据新技术、新项目的成本变化和卫生经济学评价，适时调整分组及付费标准。

（五）结算与考核清算

试点初期，医疗机构继续按照总额预算管理办法进行医保费用申报及拨付，市医保部门按照“年度预算、月度申报、及时反馈、年终清算”的原则，对试点医疗机构年度住院医保费用，按DRG付费办法实施考核及清算，并做好与总额预算管理的有效衔接。

（六）监管与动态评估

市医保部门、市卫生健康部门将定期组织医保管理、临床一线及编码统计等方面专家，开展住院病案的抽样检查，对发现的违规行为，按规定进行查处。同时，通过购买第三方服务等形式，对试点医院的DRG产能、效率、安全及患者满意度等方面开展多层次多维度的综合评估。

四、配套措施

（一）加强组织领导

市医保局、市卫生健康委、市财政局、申康中心等相关部门组建市级DRG付费试点工作组，负责协商解决试点中的重大政策和事项，整体推进本市试点工作。市医保局、市卫生健康委和申康中心共同研究确定DRG分组和标准、优化考核指标和绩效评价，提升医疗机构服务能力建设。市财政部门要积极支持DRG付费试点相关预算安排，并落实日常工作经费和项目配套资金。

（二）提升管理能力

市医保部门要加强定点医疗机构及医保医师协议管理，将医疗机构DRG监管考核等因素纳入协议管理范围，明确双方权利义务；推进医保、医院两方面的信息化系统建设，提高动态智能监管服务能力；建立健全医保、医院等多方参与的沟通协商机制，及时解决试点中的矛盾和问题。

（三）健全内涵管理

相关医疗机构应充分认识DRG付费工作的重要性和必要性，组建试点工作组，提升医保办规格、加强人员配备，并通过加强医疗质量管理、病案质量管理、医院运营成本管理及绩效管理等多方面举措，提高医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设，完善医院内部DRG信息系统建设。

上海市医疗保障局

上海市卫生健康委员会

上海市财政局

2020年2月26日