关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知

沪医保医管发〔2022〕33号

各区医保局、卫生健康委、财政局，申康医院发展中心，上海中医药大学，各有关医疗机构，各有关单位：

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《中共上海市委上海市人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》《国家医疗保障局国家中医药管理局关于促进中医药传承创新发展的意见》《上海市医保支持中医药传承创新发展若干措施》等文件要求，服务健康上海建设，充分发挥医保支付方式改革对本市中医药传承创新发展的支持促进作用，现就开展本市中医优势病种按疗效价值付费试点工作的有关事项通知如下。

一、试点目标

建立完善符合中医药特点的医保支付机制，探索开展中医优势病种按疗效价值付费，坚持中西医同病同效同价原则，遴选中医优势病种，合理确定支付标准，实施动态优化调整，开展疗效价值评价。积极支持本市中医药传承创新高质量发展，鼓励医疗机构发挥中医药特色优势，推动中医特色专科专病可持续发展，提高医保基金使用绩效，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。

二、试点范围

（一）试点病种

按照“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”的原则，在国家发布病种基础上，结合本市实际和按疗效价值付费特点，广泛征求医疗机构和专家意见，分批遴选本市适宜中医优势病种，首批确定“肛痈”等22个中医优势病种开展按疗效价值付费试点（见附件1）。

（二）试点机构

结合国家中医药综合改革示范区建设任务，考虑中医优势病种分布和各类医疗机构中医药服务特色，经综合评估，确定本市22家二、三级中医、中西医结合医院为首批试点医疗机构（见附件2）。

（三）试点进度

本市医保、卫生健康（中医）及财政等部门加强试点评价评估，视试点工作进展和成效，逐步扩大试点病种和试点机构范围。

试点起步阶段，中医优势病种付费病例范围为本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在试点医疗机构住院所发生的适宜病例。中医优势病种付费病例涉及的医保范围内费用，由市医保部门与试点医疗机构按中医优势病种付费方式进行结算。参保人员基本医疗保险待遇不受中医优势病种付费的影响。

三、试点任务

（一）明确试点病种管理规范

对试点中医优势病种，纳入病种规范统一管理。由市卫生健康（中医）部门会同医保部门，制定试点中医优势病种临床管理规范，明确试点病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术等。试点医疗机构应严格执行，并在实施过程中不断完善。

（二）确定试点病种支付标准

市医保会同市卫生健康（中医）部门，在本市医保总额预算管理框架下，参照DRG/DIP结算管理，以试点中医优势病种所在DRG/DIP病组的支付标准为基准，合理确定病种支付标准。病种支付标准实施动态调整，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率。

（三）开展按疗效价值付费

积极发挥医保支付对中医价值医疗的导向作用，探索以绩效评价为核心的医保支付方式改革，同步对试点中医优势病种开展按疗效价值付费试点。由市卫生健康（中医）、医保部门牵头制定试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法，明确试点病种按疗效价值考核的指标评价规则、数据采集及绩效支付办法等，定期予以考核，并在实施过程中不断完善（见附件3）。

四、配套措施

（一）加强组织领导

各级医保、卫生健康（中医）及财政部门共同推进本市中医优势病种按疗效价值付费试点工作，通过完善政策、细化管理措施，把推进试点与发挥中医药特色优势、理顺医疗服务价格、深化医保支付方式改革等公立医院高质量发展重点任务相衔接，认真研究并协调落实好推进试点工作的具体措施，切实把试点工作抓紧抓实抓出成效。试点医疗机构要积极主动推进试点工作，建立相应的组织管理架构，确定牵头职能部门，完善配套措施，制定具体实施方案，保障试点工作顺利开展。

（二）做好信息上传

病案首页等信息规范上传是试点工作的重要基础，各试点医疗机构要加强中西医住院病案首页质控，相关项目信息填写完整，准确真实反映住院期间中西医诊疗信息；要按照医保、卫生健康（中医）部门相关要求，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版ICD），做好试点中医优势病种的信息填报。医保、卫生健康（中医）部门应建立与医疗机构信息交流反馈平台，加强全流程管理，做好分析反馈。

（三）加强评估监管

各级卫生健康（中医）、医保部门要强化对试点医疗机构监管，积极发挥中医、医保相关质控组织作用，及时掌握试点医疗机构诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，做好实时监测，定期开展评估，及时发现问题，完善措施。各试点医疗机构要加强日常管理，加强医务人员业务培训，强化内部质量控制和数据监测，建立科学合理的激励和分配机制，引导相关科室积极发挥中医药特色优势，充分体现改革的导向作用。

(四)积极宣传引导

各级卫生健康（中医）、医保部门及各试点医疗机构要加强中医药特色诊疗技术和方法的宣传和推广力度，提高群众知晓率，积极营造群众信中医、用中医的良好社会氛围。要及时总结并大力宣传试点工作在发挥中医药特色优势，保障临床疗效、减轻群众负担、规范诊疗行为、促进公立医院高质量发展和提高医保资金使用效率等方面的成效，争取各方理解和支持。

试点工作自发文之日起开展模拟运行，2022年9月1日起正式实施。

附件：1.首批试点中医优势病种名单

2.首批试点医疗机构名单

3.首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法

上海市医疗保障局

上海市卫生健康委员会

上海市中医药管理局

上海市财政局

2022年7月28日

附件1首批试点中医优势病种名单

附件2首批试点医疗机构名单

附件3首批试点中医优势病种按疗效价值付费考核办法

一、项目评价指标

1.中医病种名称——肛痈

绩效考核指标：

（1）中医肛肠技术使用率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断再次手术率=≤15%为达标

（3）3个月内同一诊断再次手术率=≤10%为激励指标

（4）病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医肛肠技术指包括肛周脓肿一次性根治术、肛门直肠周围脓腔搔刮术、高位复杂肛瘘挂线治疗等中医治疗技术。

2.中医病种名称——混合痔

绩效考核指标：

（1）中医肛肠技术使用率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断再次手术率=≤1%为达标

（3）3个月内同一诊断再次手术率=≤0.5%为激励指标

（4）病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医肛肠技术指包括混合痔外剥内扎术、内痔硬化剂注射治疗（枯痔治疗）等中医治疗技术。

3.中医病种名称——休息痢

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥90%为达标

（2）临床有效率=≥50%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

临床有效指病例出院时Mayo评分较入院基线评分降幅≥30%。

4.中医病种名称——腹痛

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥90%为达标

（2）临床有效率=≥50%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

临床有效指病例出院时CDAI评分较入院基线评分下降≥70分。

5.中医病种名称——泄泻病

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥90%为达标

（2）临床有效率=≥50%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

临床有效指病例出院时CDAI评分较入院基线评分下降≥70分。

6.中医病种名称——腰痹

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标

（3）病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

7.中医病种名称——颈椎病

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标

（3）病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

8.中医病种名称——膝痹

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

9.中医病种名称——漏肩风

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断手术发生率=≤20%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

10.中医病种名称——桡骨骨折

绩效考核指标：

（1）中医骨伤技术使用率=≥75%为达标

（2）3个月内同一诊断手术发生率=≤30%为达标

（3）以中医药治疗为主的出院病例比例=≥80%为达标

（4）3个月内同一诊断手术发生率=≤10%为激励指标

（5）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医骨伤技术指包括骨折手法整复术，骨折经皮钳夹复位术、骨折闭合复位经皮穿刺（钉）、内固定术、骨折外固定架固定术、骨折夹板外固定术、骨折畸形愈合手法折骨术等技术。

11.中医病种名称——锁骨骨折

绩效考核指标：

（1）中医骨伤技术使用率=≥75%为达标

（2）3个月内同一诊断手术发生率=≤30%为达标

（3）以中医药治疗为主的出院病例比例=≥80%为达标

（4）3个月内同一诊断手术发生率=≤10%为激励指标

（5）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医骨伤技术指包括骨折手法整复术，骨折经皮钳夹复位术、骨折闭合复位经皮穿刺（钉）、内固定术、骨折外固定架固定术、骨折夹板外固定术、骨折畸形愈合手法折骨术等技术。

12.中医病种名称——心水病

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥60%为达标

（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤30%为达标

（3）病例数平均少于3例/月则不纳入绩效评价

13.中医病种名称——慢性肾衰

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥90%为达标

（2）6个月内肾脏替代治疗率=≤5%为达标

（3）病例数平均少于2例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

肾脏替代治疗指包含血液透析、腹膜透析、肾移植等治疗技术。

14.中医病种名称——消渴

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤30%为达标

（3）病例数平均少于10例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

15.中医病种名称——风温病

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥80%为达标

（2）出院好转率=≥70%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

16.中医病种名称——脱疽

绩效考核指标：

（1）中医外治技术使用率=≥80%为达标

（2）3个月内同一诊断截肢（趾）率=≤35%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医外治技术指采用包含中医外治、针刺、灸法等2项以上中医治疗技术。

17.中医病种名称——臁疮

绩效考核指标：

（1）中医外治技术使用率=≥80%为达标

（2）2个月内同一诊断再次入院率=≤30%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医外治技术指采用包含中医外治、针刺、灸法等2项以上中医治疗技术。

18.中医病种名称——丹毒

绩效考核指标：

（1）中医外治技术使用率=≥80%为达标

（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤30%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医外治技术指采用包含中医外治、针刺、灸法等2项以上中医治疗技术。

19.中医病种名称——蛇串疮

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤30%为达标

（3）以中医药治疗为主的出院病例比例=≥80%为达标

（4）病例数平均少于3例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

20.中医病种名称——盆腔炎

绩效考核指标：

（1）中医综合治疗率=≥90%为达标

（2）采用抗生素治疗率=≤50%为达标

（3）病例数平均少于2例/月则不纳入绩效评价

指标说明：

中医综合治疗指采用包含中药饮片、中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医特殊疗法等3项以上中医治疗技术。

21.中医病种名称——热淋

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥80%为达标

（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤25%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

22.中医病种名称——劳淋

绩效考核指标：

（1）中药饮片使用率=≥80%为达标

（2）3个月内同一诊断再次入院率=≤25%为达标

（3）病例数平均少于5例/月则不纳入绩效评价

二、项目数据采集

1.病案首页及医保结算项目等相关信息数据由市医保中心通过医保信息平台获取。

2.其他绩效评价相关信息，由中医药管理部门定期组织医疗机构申报或现场收集。

三、绩效支付办法

每年一季度，对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调；达到激励指标要求的（如果有），相关病种支付标准适度上调。