关于按病种分值结算住院费用政策调整的通知

卫医保发〔2022〕21号

各县（区）医保局、财政局、市属各协议医疗机构：

为了深入推进病种分值制度改革，进一步引导协议医疗机构规范医疗行为，减轻参保人员就医负担，提高医保基金使用效率，经对我市按病种分值结算住院医疗费用制度运行三年来的情况进行论证分析，决定对我市现行结算办法进行调整优化。现将基本医疗保险按病种分值结算协议医疗机构住院医疗费用政策调整的有关事宜通知如下：

一、调整基金预算方法

每年初，市医保局根据我市年度医保基金总预算及上年统筹基金发生情况,提出当年按病种分值付费的预算方案，会同市

财政局、卫生健康委审定后执行，并向各协议医疗机构公布。

二、调整病种分值

（一）病种标准分值。以3000元为一个单位，每个单位计1000分，根据全市定点医疗机构近三年出院10人次以上病例中，各病种次均住院费用分别确定标准分值，分值保留2位小数。

病种标准分值＝本病种次均住院费用÷3000元×1000分

确定赋予标准分值的病种2706种，其中手术病种1489种，非手术病种1888种（详见《中卫市2021版基本医疗保险病种标准分值表》）。

（二）分值倍数及病例分类。按参保人员住院医疗费用计算分值倍数，分值倍数≤0.4的为超低异常倍数病例；分值倍数＞0.4且＜0.8的为低异常倍数病例；分值倍数≥0.8且≤1.5的为正常倍数病例；分值倍数＞1.5且≤2.5的为高异常倍数病例；分值倍数＞2.5的为超高异常倍数病例。

出院病例分值倍数=参保人员本次住院费用÷（本病种次均住院费用×医疗机构等级系数）

（三）具体病例分值计算。

1.超低异常倍数病例不计算分值，按照实际发生的统筹费用据实结算。

2.低异常倍数病例分值=分值倍数×该病种标准分值×医疗机构等级系数

3.正常倍数病例分值=该病种标准分值×医疗机构等级系数

4.高异常倍数病例分值=（分值倍数-0.5）×该病种标准分值×医疗机构等级系数

5.超高异常倍数病例分两段结算，分值倍数≤2.5部分计算分值，分值倍数＞2.5的部分统筹费用据实结算。

超高异常倍数病例分值＝2×该病种标准分值×医疗机构等级系数

超高异常倍数病例据实结算金额=[该病例住院费用-（2.5×该病种次均住院费用或住院费用中位数×医疗机构等级系数）]×（该病例医保报销金额÷该病例住院费用）

6.无标准分值的病例分值＝该病例住院费用÷3000元×1000分×90%

7.实行按病种收费管理的病例分值，有标准分值的，不计算分值倍数，赋予本级别医疗机构该病种的标准分值；无标准分值的病例分值＝该病例单病种包干标准÷3000元×1000分

三、调整协议医院等级系数

以各级别医疗机构每发生1元住院医疗费用所得分值基本相同的原则，通过大数据测算，确定三级甲等定点医疗机构等级系数为1，其他三级定点医疗机构等级系数为0.96394，二级定点医疗机构等级系数为0.8327，一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）等级系数为0.61702。

四、调整监测指标及结算系数

确定住院人均费用增长率、平均医保费用占比、重复住院率增长率、出院人次增长率等4项指标为定点医疗机构按病种分值付费监测指标。4项监测指标加权平均得出各医疗机构按病种分值付费的结算系数。监测指标、结算系数以经办机构按病种分值结算的参保人员数据进行计算，计算结果保留5位小数。

（一）住院人均费用增长率。该指标用于监测医疗机构平均费用情况。

住院人均费用＝结算期内出院患者总费用÷结算期内出院参保患者人头数

住院人均费用增长率＝（结算期内人均费用-上年同期住院人均费用）÷上年同期住院人均费用×100%

人均费用增长率指标＝(结算期内同级别医疗机构人均费用增长率+2)÷(结算期内本机构人均费用增长率+2)

（二）平均医保费用占比。该指标用于监测医疗机构非医保费用控制及参保患者个人负担情况。

平均医保费用占比＝结算期内医疗机构出院患者医保范围内费用÷（住院总费用-患者超标准床位费用-超医保限价自主定价部分费用）×100%

医保费用占比指标＝结算期内本医疗机构平均医保费用占比÷结算期内同级别医疗机构平均医保费用占比

（三）重复住院率增长率。该指标用于监测医疗机构参保患者重复住院及其变化情况。

重复住院率＝（结算期内出院总人次-结算期内出院总人数）÷结算期内出院总人数×100%

重复住院率增长率=（结算期内重复住院率-上年同期重复住院率）÷（上年同期重复住院率＋0.1）×100%

重复住院率增长指标＝(结算期内同级别医疗机构重复住院率增长率+2)÷(结算期内本机构重复住院率增长率＋2)

（四）出院人次增长率。该指标用于监测医疗机构住院人次增长情况。

出院人次增长率＝（结算期内出院患者人次－上年同期出院患者人次）÷上年同期出院患者人次×100%

人次增长率指标＝(结算期内全市出院人次增长率＋2)÷(结算期内本机构出院人次增长率＋2)

（五）结算系数。依据各监测指标对医保管理的重要性为权重，加权平均计算各医院所得分值的结算系数。

医疗机构结算系数＝人均费用增长率指标×40%＋医保费用占比指标×30%＋重复住院率增长指标×20%＋人次增长率指标×10%

上年同期定点医疗机构出院人次为0时，该医疗机构结算系数为1；上年度定点医疗机构医保服务未满一年（含暂停医保住院服务的定点医疗机构），以及本年度定点医疗机构医保服务月份少于上年的，人次增长率指标为1。

五、调整基金预付

（一）年度基金预付。年初，各级医保经办机构根据各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额，分别确定本年度职工医保、居民医保预付金额度。

年度预付金额＝医疗机构上年月均住院统筹费用×90%

医疗保障部门以有利于基金安全为原则，根据医疗机构医保服务及本年医疗资源变化等因素，可调整预付比例。

（二）预付金缴回。医保经办机构与定点医疗机构在结算12月份费用时，对医疗机构年度预付金进行抵扣缴回。年度预付金未抵扣完的部分，年度决算时继续抵扣，年度决算仍未抵扣完的，医疗机构在收到决算单据后10日内一次性缴回。

六、调整月预结算

（一）月预结算额度。

全市月预结算额度＝年预算额度×（上年度同期月份住院总费用÷上年度住院总费用）

医疗保障部门可根据当月医疗机构住院统筹费用实际情况，对月预结算额度适当作出调整。

（二）结算分值和每分净值。

医疗机构结算分值＝（医疗机构发生分值-扣除分值）×结算系数

月预结算每分净值＝[结算月份全市参保人员住院总费用-（结算月份全市参保人员住院统筹发生费用-结算月份全市月预结算额度）－全市按病种分值付费据实结算部分住院费用]÷各定点医疗机构该月结算分值之和

（三）医疗机构月预结算额。

医疗机构月预结算额＝该月医疗机构结算分值×该月月预结算每分净值＋该月医疗机构按病种分值付费据实结算费用－该月医疗机构参保患者住院个人支付费用

参保患者住院个人支付费用不含据实结算部分个人支付费用。

（四）月预付。月预结算因故不能按时完成时，医保经办机构可根据定点医疗机构结算月份统筹费用实际发生额进行预拨付，并在月预结算时，对月预拨付金额进行抵扣缴回。

七、调整年度决算

（一）年度决算总额。医疗保障部门在综合考虑决算年度基金实际收支、全市各定点医疗机构住院统筹费用发生及增长、医保待遇政策调整、住院人次增长等因素的基础上，确定按病种分值付费年度决算总额。

（二）年度决算每分净值。

年度决算每分净值＝[全市本年度参保人员住院总费用－（全市本年度参保人员住院统筹发生费用－本年度决算总额）－全市本年度住院据实结算部分住院费用]÷本年度各定点医疗机构结算分值之和

（三）医疗机构年度决算额。

医疗机构年度决算额＝本年度医疗机构结算分值×本年度决算每分净值＋医疗机构本年度住院据实结算费用-医疗机构本年度参保患者住院个人支付费用

参保患者住院个人支付费用不含据实结算部分个人支付费用。

（四）基金调剂。年度决算后，定点医疗机构盈余的，低于住院统筹费用20%的部分奖励医疗机构；定点医疗机构亏损的，依据各项监测指标及结算系数，视当年基金收支结余情况进行差别化调剂。决算年度受到相关部门行政处罚后，被医保经办机构中止（暂停）或终止医保服务协议的医疗机构不予调剂。

1.结算系数≥1，且各项监测指标均≥1的，亏损部分全部予以调剂。

2.结算系数≥1，且只有一项监测指标＜1的，亏损部分调剂85%。

3.结算系数≥1，且2项以上监测指标＜1的，亏损部分调剂额=（年度亏损额－年度住院统筹费用×3%）×90%。

4.结算系数＜1，且只有一项监测指标＜1的，亏损部分调剂额=（年度亏损额－年度住院统筹费用×4%）×90%。

5.结算系数＜1，且2项以上监测指标＜1的，亏损部分调剂额=（年度亏损额-年度住院统筹费用×5%）×80%。

6.结算系数＜1，且全部监测指标＜1的，不予调剂。

以上第3、4、5项计算结果，正值调剂，负值不调剂。调剂比例可视当年基金收支结余情况酌情增减。上年度无出院医保患者的医疗机构，按第3项计算结果调剂。

医疗机构年度决算盈亏金额＝医疗机构年度决算额－医疗机构住院统筹费用，计算结果正值为盈余，负值为亏损。

八、监督管理

（一）日常监管。医疗保障部门应对定点医疗机构提供的医疗服务行为、服务过程和产生的医疗费用等采取大数据分析、在线监控、智能审核、现场检查等多种方式进行监管，并不断完善智能审核的知识库与规则库，提高违规违约行为的检出率。

（二）年度考核。每年一季度，医疗保障部门按照属地化管理原则，根据中卫市基本医疗保险定点医疗机构现行考核办法规定对定点医疗机构上年度医保服务情况进行考核，并根据考核结果对医疗机构进行相应处理。

（三）分值扣除。对“诊断升级”“高套分值”等违规病例在月预结算和年度决算时扣除病例发生分值。

（四）最低平均医保费用占比指标。设定医疗机构住院费用最低平均医保费用占比指标，即结算期内定点医疗机构参保患者住院符合医保“三项目录”范围的费用占总住院费用（不包括超标准床位费用、超医保限价自主定价部分费用）比值不低于：三级甲等医疗机构77%、三级乙等医疗机构80%、二级医疗机构85%、一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）95%。低于以上指标的住院统筹费用，在月预结算时扣除。

未达医保费用占比扣款＝[结算期内本级别医疗机构平均最低医保费用占比指标×（住院总费用-患者超标准床位费用-超医保限价自主定价部分费用）－结算期内医疗机构参保患者住院医保范围内费用]×医疗机构政策报销比例

以上计算结果正值为扣款额，负值不扣；扣款金额不超过医疗机构按病种分值结（决）算额的2%。

九、其他

（一）暂停拨付。因中止、终止医保服务协议的定点医疗机构，医疗保障部门以有利于基金安全为原则，暂停拨付医保费用，可以决定其退出按病种分值付费管理，实行按项目付费，并提前进行清算。

（二）年度考核预留金。年度考核预留金在月预结算时，按照三级、二级及以下定点医疗机构月预结算额的3%、5%预留。年度考核预留金为各月度预留金之和。

（三）标准分值调整。市医疗保障部门应当对出院病例定期进行汇总分析，实时调整病种标准分值。

附件：《中卫市基本医疗保险病种标准分值表》

中卫市医疗保障局

2022年5月16日

（此件公开发布）