关于深入开展“医保惠民五个鼓励”行动支持区域医疗高地建设的实施意见

德医保发〔2022〕10号

各县市区医疗保障局（社会事务服务中心人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部），局属各单位，各医疗机构：

为支持全市医疗技术发展，提高医保基金使用效率，自2021年5月1日起，我市开展了“医保惠民五个鼓励”行动，在鼓励医疗机构做强专科、对外合作、技术创新、支持中医、推动产业发展等方面起到了积极作用。根据试行情况，结合我市医疗机构发展和群众就医需要，经研究，决定继续深入开展“医保惠民五个鼓励”行动。现就有关事项通知如下：

一、鼓励省级及以上重点专科建设

对我市医疗机构的省级及以上临床重点专科和重点专科建设单位给予医保政策支持，提高符合条件的重点专科就诊患者的报销比例。国家级重点专科及建设单位按项目结算的住院患者医保报销比例上浮12个百分点，省级临床重点专科、县域省级临床重点专科医保报销比例上浮8个百分点，省级临床重点专科建设单位报销比例上浮4个百分点；上述重点专科的按病种结算住院患者和日间手术患者报销上浮比例比按项目结算减半执行。

二、鼓励医疗机构对外合作开展高水平医疗技术

根据市委、市政府印发的《关于实施“人才兴德”行动建设新时代区域性人才聚集高地的若干措施》、《中共德州市委德州市人民政府关于深化融入京津冀协同发展的实施意见》等文件精神，进一步提高我市患者对高、精、尖诊疗技术的可及性，鼓励本地医疗机构开展对外合作，积极对接融入京津冀协同发展和省会经济圈，通过聘请假日专家开展受本地技术水平所限的诊疗项目，或与高水平医院开展院际会诊,促进本地医院加强医疗梯队建设，医疗服务能力快速提升，实现更好的惠民、便民。对聘请外地假日专家完成的手术或诊疗技术，因医疗服务成本增加，现行医疗服务项目价格收费不足以回收成本的，可由医疗机构根据实际成本情况向市医保局申请调整项目价格。

三、鼓励医疗机构技术创新

对各医疗机构使用新设备、新技术、新药品、新耗材的技术创新项目，实行动态调整。及时组织专家论证，符合新增项目标准的设立市级新增医疗服务价格项目。新增项目设立后两年内由医疗机构自主制定执行价格，两年后适宜纳入医保支付的，由市医保局统一制定项目价格。对已有立项，我市原未开展的医疗服务价格项目，市医保局根据医疗机构需求，对成本、技术难度等情况进行调研，及时制定价格标准。对于医疗机构因运用新技术，单次住院医疗费用超过所对应病种次均医疗总费用５倍以上的住院病例，医疗机构可申请按特殊病例结算，经专家评议通过后按照实际发生合理费用从当年按病种分值付费预算总额（扣除区域调节金）中列支。

四、鼓励本市及京津冀地区创新型医疗、医械产品在我市率先应用

为深入推进融入京津冀协同发展，全力服务新型工业化强市建设，对本市和京津冀创新型医疗、医械产品在我市医疗机构的率先使用给予医保支持。对使用新产品后项目成本增加的，重新测算成本，适度调整项目价格。同时，通过降低使用新产品项目首先自付比例，减轻患者负担，提高医疗机构和患者使用新产品的动力。提高患者对使用医疗创新技术的可及性，同时促进地产医械新产品性能不断优化，实现在全省、全国的推广应用。

五、鼓励中医及适宜技术开展

进一步支持中医药事业的发展，发挥中医治疗优势，更好的满足参保人的医疗需求，采取以下措施鼓励中医适宜技术的开展：一是支付方式改革向中医药事业倾斜。在已建立的DIP病种目录库的基础上，研究设立中医特色病种。二是提高符合条件的重点专科就诊患者的报销比例。对按项目结算的住院患者在国家级中医药重点专科的报销比例上浮12个百分点，对省中医药重点专科的报销比例上浮8个百分点，对省县域龙头专科的报销比例上浮4个百分点；上述重点专科的按病种结算住院患者和中医日间病房患者，报销上浮比例比按项目结算减半执行。三是深入开展中医日间病房医保结算工作，进一步扩大中医日间病房病种和定点医疗机构范围。四是支持传统民间中医发展。对《关于表扬德州市首届十佳名中医药专家十佳青年名中医药专家及十佳民间中医的通报》（德促中医药发〔2021〕4号）中公布的“德州市十佳民间名中医”开办的中医诊所（附件3），可申请开通职工门诊统筹报销，具体要求按照一级定点医疗机构执行。

本文件自2022年5月1日起实施，有效期至2024年4月30日。文件中涉及的医保报销比例上浮政策，在报销比例上浮后超过95%的，按95%执行，上浮前报销比例超95%的，按原比例报销。患者住院期间因病情变化需转科室治疗的，所涉及报销比例上浮的重点专科期间的费用应分段计算报销金额。患者主诊断疾病应与重点专科专业相符，不相符的不执行报销比例上浮政策。

相关部门和医疗机构要认真开展“医保惠民五个鼓励”行动，实现让全市人民群众享受到更好的医疗服务，医保基金发挥更高的使用效率，医疗机构开展更高水平的诊疗技术，医疗、医械企业产品获得更多的推广应用，为建设新时代社会主义现代化强市贡献医保力量。

附件：1.医保报销比例上浮的西医重点专科名单

2.医保报销比例上浮的中医药重点（县域龙头）专科名单

3.德州市十佳民间名中医名单

德州市医疗保障局

2022年3月7日

附件1医保报销比例上浮的西医重点专科名单（共19个专科）

一、省级临床重点专科

德州市人民医院：内分泌科、呼吸内科、心血管内科

二、省级临床重点专科建设单位

德州市人民医院：感染性疾病科、口腔科、神经外科、肾内科、小儿内科

德州市第二人民医院：肿瘤科

三、县域省级临床重点专科

德州市市立医院：妇科

禹城市人民医院：神经内科

乐陵市人民医院：神经内科

宁津县人民医院：麻醉科

齐河县人民医院：内分泌科

临邑县人民医院：消化内科

平原县第一人民医院：肾内科

武城县人民医院：重症医学科

夏津县人民医院：神经内科

庆云县人民医院：妇科

附件2医保报销比例上浮的中医药重点（县域龙头）专科名单（共18个专科）

一、国家级中医药重点专科

德州市中医院：内分泌科

二、省中医药重点专科

德州市人民医院：风湿病科

德州市中医院：骨伤科、康复科、脑病科、脾胃病科、心血管科

德州联合医院：眼科、肿瘤科

德州市肛肠医院：肛肠科

陵城区中医院：脑病科

三、省县域龙头专科

德州联合医院：针灸科

陵城区中医院：骨伤科

乐陵市中医院：脑病科

宁津县中医院：康复科、脑病科

齐河县中医院：骨伤科

临邑县中医院：骨伤科

附件3德州市十佳民间名中医名单

王丙豹 德城马勇中医诊所

孙震 德城孙震中医诊所

耿贤华 德城耿贤华中西医诊所

梁荣普 乐陵市西段乡东大梁卫生室

高学礼 临邑柳元中医诊所

姚光涛 齐河县仁里集镇肖姚村卫生室

房玉顺 武城赵行五中医诊所

冉德学 庆云良医巷金山东街（综合）诊所

杜国明 庆云国泰民康中西结合诊所

刘洪君 德州市经济开发区君仙堂中医诊所