关于做好居民基本医疗保险特殊疾病管理工作的通知

德人社〔2014〕115号

各县市区人力资源社会保障局（组织人事部）、财政局，各定点医疗机构：

根据《德州市居民基本医疗保险办法》(德政发〔2014〕13号)文件精神，确保我市居民特殊疾病管理工作顺利实施，现就有关问题通知如下：

一、居民特殊疾病种类

共20种，分为三类：

一类病种：恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植术后、血友病；

二类病种：白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征；

三类病种：系统性红斑狼疮（合并症）、高血压（合并症）、糖尿病（合并症）、类风湿性关节炎（活动期）、股骨头坏死、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、重症肌无力、肺心病、儿童脑瘫。

二、居民特殊疾病申请和鉴定

参保居民患上述20种特殊疾病后，可携带本人身份证件、居民就医证件、二级或二级以上医疗机构住院病历（有效复印件）或近两年不间断治疗的门诊病历及化验单、检查报告单等，并填写《德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表》，向所在参保地居民基本医疗保险经办机构申请特殊疾病待遇。

各县市区人社部门依据《德州市居民基本医疗保险特殊疾病鉴定标准》，为申请特病患者每季度组织一次鉴定（恶性肿瘤、尿毒症、血友病、白血病、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后等6个种病种随时鉴定），并为符合条件的患者及时办理《特殊疾病门诊证》。

各县市区人社部门每年年底要对特殊疾病患者进行年审，年审合格的可继续享受特殊疾病待遇。否则，取消特殊疾病待遇。

三、居民特殊疾病定点医疗机构选择

鉴定合格的特殊疾病患者应根据本人病情和诊治需要，本着“就近、方便，满足需求”的原则，自愿在本县（市、区）区域内选择一家一级（含一级）以上并具有治疗本病资质的定点医疗机构就医。办理了异地居住就医手续的特殊疾病患者，可在居住地选择一家二级（含二级）以上定点医疗机构就医。

特殊疾病患者选定一家定点医疗机构后，一个医疗年度内不得变更。如需变更，须于下一个医疗年度前1个月，向所属居民基本医疗保险经办机构（含人社所）提出申请，办理变更手续。

四、居民特殊疾病就医

特殊疾病患者持《特殊疾病门诊医疗证》到选定的定点医疗机构就医，只结算自负部分，符合规定的由统筹基金承担的门诊医疗费用，由定点医疗机构和居民医疗保险经办机构直接结算。

特殊疾病患者需转院就医的，由主管医师填写《德州市居民基本医疗保险特殊疾病转外检查审核表》并签字，一式两份（一份医院留存，用于结算；一份病人留存，用于报销），科室主任签字，医保科核实后，报乡镇（街道）人社所或经办机构。转院就医后，持发票原件、处方（或费用汇总明细清单）、化验检查报告单、《德州市居民基本医疗保险特殊疾病转外就医审核表》到本人选定的特殊疾病门诊定点医疗机构按规定报销。未经定点医疗机构及人社所同意外出就医的，不予报销。

办理了异地居住就医手续的特殊疾病患者，所发生的医疗费用，先由个人垫付，每季度初持发票原件、处方（或费用汇总明细清单）、化验检查报告单、门诊病历复印件、本人银行账号到乡镇（街道）人社所或经办机构按规定报销。

五、特殊疾病待遇标准

居民特殊疾病年度内只收取一次起付线，起付标准、报销比例与同级医院住院相同。

上述三类病种实行限额管理，对定点医疗机构实行总额控制。一类病种年度支付限额为3万元；二类病种年度支付限额为6000元；三类病种年度支付限额为2400元。

特殊疾病患者中断缴费的，中断年度内不享受特殊疾病待遇。

六、责任追究

定点医疗机构及特约医师要根据特病患者病情，严格按照有关规定，合理检查、合理治疗、合理用药，对违反规定的，给予通报批评，情节严重的，取消定点资格，依法追回违规费用并处罚。

特殊疾病患者要遵守特殊疾病管理制度，不得提出与特殊疾病无关的诊疗及用药要求。对于伪造医疗文书或弄虚作假等骗取特殊疾病资格的，一经查实，取消其特殊疾病资格，追回已报销费用，并依法追究当事人责任。

附件：德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表

德州市人力资源和社会保障局

德州市财政局

2014年12月26日