(德医保发[2020]109号)关于贯彻落实省大病保险制度有关要求的通知
关于贯彻落实省大病保险制度有关要求的通知
德医保发〔2020〕109号
各县（市、区）医疗保障局（社会事务服务中心人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部）、发展改革局、财政局、卫生健康局、市场监管局、银保监局，市医疗保险事业中心：
为进一步健全完善我市大病保险制度，提高参保人员重特大疾病医疗保障水平，现就贯彻落实省医保局等6部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）相关要求通知如下：
一、调整大病保险合规费用范围和支付政策
（一）调整特殊疗效药品支付政策。省定大病保险原有特殊疗效药品起付标准保持2万元不变，起付标准以上部分支付比例由60%提高至80%，年度支付限额由20万元提高至40万元。
（二）增加大病保险药品支付种类。将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病的必需特殊疗效药品纳入大病保险保障范围，单独列支费用，起付标准2万元，实行分段报销：2万元以上、40万元以下的部分支付80%；40万元（含）以上部分支付85%，年度每人支付限额90万元。罕见病特殊疗效药品执行省医保局谈判公布品种，实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药和管理，不纳入定点医疗机构药占比考核范围。
（三）增加职工大病保险支付范围。将经职工基本医疗保险和大额医疗救助金支付后，个人负担的政策范围内住院费用（含大额医疗救助金最高支付限额以上部分），纳入职工大病保险支付范围，合规费用范围与基本医疗保险一致，起付线1.5万元，实行分段报销：1.5万元（含）以上、5万元以下的部分支付80%；5万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付限额为40万元。
以后年度，根据筹资标准、上年度全口径城镇单位就业人员平均工资等因素，合理调整职工大病保险补偿政策。
二、落实承办招标方式
自2021年起，由市医保中心负责全市大病保险承办商业保险机构招标工作，招标服务期限为3年。在充分考虑服务延续性、稳定性、专业性的基础上，要按照法律法规，依程序组织招标工作，职工大病保险、居民大病保险可按工作需要合并招标，也可分别招标，最终确定的承办保险公司不超过现有承办机构数量。2021-2023年度承办商业保险机构的招标工作应于2020年12月底前完成。
三、建立盈亏动态调节机制
商业保险机构承办大病保险（分险种）的成本和盈利为本市当年筹集大病保险资金总额的2%。市医保中心负责按协议约定内容每年对大病保险承办商业保险公司资金使用情况进行考核、评估（省级统一组织考核的年度，可不再组织二次考评），根据考核评估结果进行资金清算，具体清算标准为：大病保险（分险种）当年度资金结余超过2%以上的部分，冲抵上年度超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金；当年度超支在4%（含）以内部分，由承办保险公司自行承担；当年度超支在4%以上的部分，通过调整政策适当解决。
四、健全第三方评估机制
市、县（市、区）级医疗保障部门要加强对大病保险承办工作的协调指导和监督管理。强化合同管理，明确合同双方权责义务。医保经办机构要按照合同约定，及时拨付大病保险资金，实现信息系统对接和相关数据及时交换，理顺资金支付和结算流程。商业保险机构要健全内控制度，自觉接受各级医疗保障部门的监督管理，建立协作机制，提升经办服务水平，按照规定及时支付大病保险待遇，加大医疗费用审核力度，严防不合理支出和违规支出。对经大病保险运行及承办机构管理服务情况评估发现的违反合同约定，或其他严重损害参保人权益的情况，应按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
五、加强医疗费用管控
医疗保障部门要将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门要加强大病保险资金监督，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫生健康部门要加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门要加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务降低大病保险运营成本。
本通知自2021年1月1日起执行，原大病保险有关规定与本通知内容不一致的，执行本通知要求。
德州市医疗保障局
德州市发展和改革委员会
德州市财政局
德州市卫生健康委员会
德州市市场监督管理局
中国银行保险监督管理委员会德州监管分局
2020年12月31日