骗取医保基金!医药代表伪造检测报告获刑

酒泉市医疗保障局2023-06-06 20:51发表于甘肃

为了提高销售业绩，医药代表伪造基因检测报告，使患者通过医保报销开药，造成医保基金损失8.5万余元。近日，高某被朝阳法院以诈骗罪判处有期徒刑九个月，罚金人民币一万元。

被告人高某是一家医药公司驻北京的医药代表，负责向医院推广一款靶向药——奥希替尼。2018年，价格高达上万元一盒的奥希替尼被纳入医保，但当时只能用于二线适应症。2021年3月，奥希替尼一线适应症也被纳入医保，进一步扩大了适应症范围。70%的医保报销比例，大大减轻了患者的经济负担。但医院开药的前提是，患者需提供基因检测报告，证明存在基因位点突变，才可以走医保用药。

高某常年驻扎在医院肿瘤科，有意结识了一些患者。据高某讲，有些患者经过基因检测，不存在基因突变，只能进行化疗。患者不想做化疗，高某便通过手机修图的方式伪造基因检测报告，让患者呈现“阳性”突变，之后便能通过医保开出奥希替尼。奥希替尼在医院的销量增加了，高某的销售业绩也就增加了，从而高某可以获得更多的奖金绩效。

根据法院查明的事实，2020年8月至2021年2月间，高某在明知国家相关用药政策的前提下，通过编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金为此支付8.5万余元。

高某归案后，自愿认罪认罚，退缴了被害单位损失。朝阳法院经审理认为，被告人高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪，判处其有期徒刑九个月，罚金人民币一万元。