关于印发《呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)》的通知

呼医保发〔2021〕53号

各旗市区医疗保障局、财政局：

为做好呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)《内蒙古自治区医疗保障局财政厅关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)的通知》(内医保办发〔2021〕27号)精神，呼伦贝尔市医疗保障局、财政局联合制定《呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)》，现印发给你们，请做好落实工作。

呼伦贝尔市医疗保障局

呼伦贝尔市财政局

2021年12月8日

呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)

为做好呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)《内蒙古自治区医疗保障局财政厅关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法(试行)的通知》(内医保办发〔2021〕27号)《关于印发内蒙古自治区按病种分值付费病种目录库(1.1版)的通知》(内医保发〔2021〕18号)《呼伦贝尔市医疗保障局财政局卫生健康委员会关于印发呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》(呼医保发〔2021〕6号)要求，结合我市实际，制定本办法。

一、适用范围

全市基本医疗保险参保人员(含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险参保人员，以下简称“参保人员”)在本市定点医疗机构住院发生的医疗总费用(包括日间手术等），由医保部门按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的住院医疗总费用均纳入按病种分值付费范围。医保部门和各定点医疗机构根据总额预算管理要求，建立预算管理制度，形成缜密的预算导向、过程控制和基于预算结果的评价机制，围绕预算执行的偏离，实施对定点医疗机构医疗行为的监管与考核，将考核结果与月预结算、年度清算挂钩，引导定点医疗机构规范运营与高质量发展，提高区域医保资源配置效率。

二、年度住院医保统筹基金总额预算

(一)全市年度住院统筹基金支出总额

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分别编制下一年度职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金预算草案。

全市年度住院医保统筹基金支出增长率=(全市年度住院统筹基金支出总额-上一年度全市住院统筹基金支出总额)/上一年度全市住院统筹基金支出总额×100%。

(二)全市年度按病种分值付费支出总额预算

全市DIP付费医疗机构年度按病种分值付费支出总额预算=全市上年度按病种分值付费住院医保统筹基金支出总额×(全市年度住院统筹基金支出增长率+1)+政策调整统筹支付基金测算金额。

(三)全市年度按病种分值付费调节金支出总额

全市年度按病种分值付费调节金支出总额=上一年度全市按病种分值付费调节金支出总额×(全市年度住院统筹基金支出增长率+1)。

启动年全市按病种分值付费调节金支出总额为上一年全市住院统筹基金实际记账费用总额的5%。

三、病种分值和权重系数确定

(一)病种分值确定

1.核心病种、综合病种的分值确定方式

各病种分值=(各病种平均医疗费用÷全市按病种分值付费病例平均医疗费用)×1000。

2.基层病种分值确定

将基层定点医疗机构近三年住院病种组合按照病例数由高到低进行排列遴选基层病种，是适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的常见病种，其计算方法与核心病种、综合病种的病种分值算法一致。

3.住院床日费用分值的确定

对康复类疾病、精神类疾病采取床日分值付费。

康复类疾病按床日病种每床日分值﹦康复类疾病按床日病种累计住院医疗费用÷按床日病种累计住院总床日÷全市按病种分值付费病例平均医疗费用×1000。

精神类疾病按床日病种每床日分值﹦精神类疾病每床日住院费用÷全市按病种分值付费病例平均医疗费用×1000。

4.费用偏差病例分值确定

当某一个病种组合病例医疗费用与上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用相比，低于50%以下或高于2倍以上4倍以下时，为费用偏差病例。

费用低于标准医疗费用50%以下的病例病种分值的确定：

费用低于标准医疗费用50%以下的病例病种分值=该病例医疗费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用×该病种分值。

费用高于标准医疗费用2倍以上4倍以下的病例病种分值的确定：

费用高于标准医疗费用2倍以上4倍以下的病例病种分值=〔(该病例医疗费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种标准医疗费用-2)+1〕×该病种分值。

5.特病单议病例病种分值确定

经过个体特异变化校正后，费用仍然高于标准医疗费用4倍以上或运用创新医疗技术等符合《关于呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费特殊病例专家评议的通知》的病例经过医疗机构申报，列入特病单议病例筛查评定范围。依据《关于呼伦贝尔市区域点数法总额预算和按病种分值付费特殊病例专家评议的通知》重新核定分值，其分值另行规定。

(二)定点医疗机构权重系数确定

定点医疗机构权重系数=基本权重系数+调节权重系数，以基本权重系数为主，调节权重系数为辅。其中：

1.基本权重系数根据定点医疗机构级别确定权重基础值。按照不同级别医疗机构的功能定位，通过医保部门编制、专家评议确定我市三级、二级、一级医疗机构基本权重系数。

2.市医疗保障局依据医院发展情况，适时制定调节权重系数。调节权重系数根据定点医疗机构CMI、年度考核评价以及重点专科等情况进行加成，促进定点医疗机构结合定位合理制定发展目标，推动本市医疗机构高质量发展。

(三)病种分值表和定点医疗机构权重系数的公布

市医疗保障局组织编制本市病种分值表和定点医疗机构权重系数规则，经专家评议后予以正式公布。原则上清算年度内病种分值和权重系数不作调整。当年度新增的定点医疗机构，权重系数由市医保经办机构参照同级别、同类型定点医疗机构的权重系数确定。

四、周转金预付

实行周转金预拨付。每年1月，以定点医疗机构上年度月平均申报住院记账费用作为医保结算周转金，一次性预付给医疗机构。

五、月度预结算

开展月度预结算。每月20日前，以各定点医疗机构申报的上月纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由医保经办机构按照90％的比例预拨付给各定点医疗机构(除当年新增医疗机构)。

当预拨付金额超过该医疗机构上年度住院费用实际结算总额时，不再进行预结算。

六、年度清算

年度清算汇总全年统筹基金记账费用及医保结算清单数据测算实际产生的定点医疗机构年度分值，结合全市年度按病种分值付费支出总额形成结算单价(即全市病种每分值费用)向各医疗机构进行合理支付，并引用疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录实现对不同医疗机构收治病例个性化特征的兼顾，做实精准支付。

(一)清算范围

清算年度为当年1月1日至12月31日，每一病例以出院患者医保结算经办时间为准。

(二)全市定点医疗机构年度分值和全市病种每分值费用

1．全市定点医疗机构年度总分值＝Σ(核心病种分值×定点医疗机构年度核心病种病例数×机构权重系数)+Σ(综合病种分值×定点医疗机构年度核心病种病例数×机构权重系数)＋Σ(疾病严重程度辅助目录校正病种分值×疾病严重程度校正系数×疾病严重程度辅助目录校正病例数×机构权重系数)＋Σ(各基层病种分值×定点医疗机构年度各基层病种病例数)＋Σ(按床日付费病种每床日分值×按床日付费病种住院总床日×机构权重系数)＋Σ(定点医疗机构费用偏差病例总分值×机构权重系数)＋Σ(费用极端异常病例分值×定点医疗机构年度费用极端异常病例数×机构权重系数)。

(1)结合疾病严重程度辅助目录，对各病种因收治病例个体差异(疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、年龄特征病种)而造成的资源消耗增加进行正向校正：

疾病严重程度校正系数＝疾病严重程度对应分型平均医疗费用／对应病种平均医疗费用。

(2)基层病种的支付标准在不同等级医疗机构原则上应保持一致，不通过权重系数进行调校。

2．全市病种每分值费用＝(全市年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额／当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率)÷全市定点医疗机构年度总分值。

(三)年度考核系数

对全市定点医疗机构进行年度评价，形成年度综合考核得分数，原则上按照以下方式将其转换为年度考评系数：

1．以考核总分的90％为基准；

2．得分数≥90％×考核总分的，年度考核系数确定为1；

3．得分数＜90％×考核总分的，年度考核系数＝1-(90％×考核总分-得分数)／考核总分；

4．因违规解除服务协议的，年度考核系数取全市最低值。

(四)DIP辅助目录扣减费用

利用违规行为监管辅助目录对全市每一家医疗机构的病种组合的辅助目录评分进行测算，形成对异常病种的发现与调校，具体计算方法如下：

DIP辅助目录扣减费用＝均衡指数(BI)扣减费用＋违规行为扣减费用。

1．均衡指数扣减费用＝(横向异常费用系数×10％＋纵向异常费用系数×90％)×Σ(定点医疗机构年度病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数)×全市病种每分值费用。

基于BI对全市不同医疗机构同一诊断下对于治疗方法选择的合理性及均衡性、治疗技术的难易程度的横向比较，形成横向异常费用系数，以及全市相同医疗机构与上一年度相比同一诊断治疗方法的纵向变化，形成纵向异常费用系数，测算所采用的治疗方式背离疾病治疗规律的资源消耗，并将其认定为异常费用进行扣减。

2．违规行为扣减费用＝二次入院辅助目录评分×Σ(定点医疗机构年度二次入院病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数×全市病种每分值费用)＋低标入院辅助目录评分×Σ(定点医疗机构年度低标入院病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数×全市病种每分值费用)＋超长住院辅助目录评分×Σ(定点医疗机构年度超长住院病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数×全市病种每分值费用)＋死亡风险辅助目录评分×Σ(定点医疗机构年度死亡风险病种组合病例数×对应病种分值×机构权重系数×全市病种每分值费用)。

(五)全市定点医疗机构年度统筹基金决算支付金额

1．当年度全市定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付比例＝当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际记账费用总额÷当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际医疗总费用总额。

2．各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额＝定点医疗机构年度分值×全市病种每分值费用×当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付比例×年度考核系数-DIP辅助目录扣减金额。

3．结合“结余留用、超支合理分担”的原则，原则上根据当年度全市定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账费用总额与全市定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额的比例(R)，确定全市定点医疗机构的按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额：

(1)当R在80％以下的，各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额＝当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际记账费用总额-DIP辅助目录扣减费用。

(2)当R在80％-100％之间(含80％和100％)的，各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额＝各定点医疗机构按病种值付费年度统筹基金预决算支付总额。

(3)当R在100％-110％之间(含110％)的，各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额＝全市定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额＋各定点医疗机构按病种分值付费超支分担总额。

原则上各定点医疗机构按病种分值付费超支分担总额按以下规定支付：当年度各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账费用总额与各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额两者之间的差额(P)，由全市医保经办机构与定点医疗机构共同承担，其中50％由定点医疗机构承担，另50％则由医保经办机构根据对定点疗机构的考核进行合理调节：

各定点医疗机构按病种分值付费超支分担总额＝P×50％×考核分担比例；

年度考核总排名(从高到低)20％以内(含20％)的定点医疗机构，考核分担比例为100％；

年度考核总排名(从高到低)20％-60％以内(含60％)的定点医疗机构，考核分担比例为90％；

年度考核总排名(从高到低)60％以外的定点医疗机构，考核分担比例为80％。

(4)当R在110％以上的,市医保经办机构按照上述超支分担总额的方法，只与定点医疗机构共同承担定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额110％以内的部分。对于定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额110％以上的部分，由定点医疗机构自行承担，不纳入超支分担计算范围。

(5)针对上述第(3)、(4)两种情形，年度内定点医疗机构因违反有关规定受到市医疗保险经办机构责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到卫生健康部门处罚的，不予支付超支分担总额。各定点医疗机构按病种分值付费超支分担总额利用医保经办机构预设的调节金进行支付，当全市各定点医疗机构按病种分值付费超支分担总额累计金额大于全市年度按病种分值付费调节金支出总额时，由全市年度按病种分值付费调节金支出总额根据前述计算结果按比例支付。

(六)各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额

各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额＝各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额-月度预结算累计金额-周转金预付金额-其他职能审核扣减金额。

七、就医及监督管理

(一)监管措施

全市定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费(DIP)结算支付管理工作，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。住院病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。

全市定点医疗机构的数据、费用及行为异常需纳入本地医疗保障基金使用的常态化监管，并按照相关要求予以处罚。

(二)争议解决

对全市各定点医疗机构违规行为的评定需要采用专家评议和医保医疗协商沟通的方式，由市医疗保障局组织专家评议判定，经医保经办机构与定点医疗机构协商沟通后共同确认。专家评议与协商沟通会议原则上每季度召开一次，对本季度发现的医疗机构可疑违规病例进行核查，确认医疗机构违规病例及扣款金额。