云浮市医疗保障局关于印发云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费结算办法的通知

云医保发〔2020〕41号

各县(市､区)人民政府,市直有关单位:

《云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费结算办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施｡实施过程中遇到的问题,请径向市医疗保障局反映｡

云浮市医疗保障局

2020年12月28日

云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费结算办法

第一章总则

第一条为加强我市基本医疗保险(以下简称医保)统筹基金管理,进一步完善我市医保住院医疗费用支付制度,充分发挥医保在医改中的基础性作用,更好地保障参保人权益,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,根据《广东省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》(粤府办〔2019〕7号),以及《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南>的通知》(粤医保函〔2019〕535号)精神,结合我市实际,制定本办法｡

第二条按病种分值付费,是指根据出院病案首页第一诊断(ICD-10前4位编码),结合手术及操作编码(ICD-9-CM-3)所形成的病种,赋予一定分值,医保经办机构对定点医疗机构进行付费的一种支付方式｡

第三条本办法适用于我市医保经办机构与我市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称医疗机构)之间的医保住院医疗费用(含符合条件的日间手术､门诊特定病种)结算,医疗机构与参保患者之间的医保住院医疗费用结算仍按医保住院医疗待遇政策规定执行｡

第四条本办法遵循医保基金管理“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,在医保基金全市统收统支的基础上,实行总额预算､病种赋值､分月预付､年度结算｡

第二章基金付费总额的确定

第五条基金付费总额,是指专门用于参保住院病人,适用于按病种分值付费政策下市内所有定点医疗机构进行按病种分值付费结算的统筹基金总额｡

第六条职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)年度基金可用付费总额分别确定,确定方式如下:

当年可用按病种分值付费总额=当年统筹基金征收总额(不含当年一次性趸缴收入)–统筹划入个帐费用–需统筹金支出的补充(大病)医疗保险资金–普通门诊费用–市内门诊特定病种费用–按床日结算费用–按项目结算费用–市外就医结算费用–当年征收总额3%结余金｡

第七条当年按病种分值付费支出总额不得超过当年医疗机构统筹应付总额的105%,超出部分作为当期结余｡

第八条医疗机构各集团当年按病种分值付费总额按职工医保和居民医保分别确定,确定方式如下:

各集团按病种分值付费总额比例=各集团近3年统筹基金应付总额÷全市近3年统筹基金应付总额×100%;

各集团按病种分值付费总额=全市当年按病种分值付费总额×各集团按病种分值付费总额比例;

各集团每年统筹基金应支付总额增长超过10%的部分不纳入付费总额计算基数(政策调整提高医保待遇造成的除外)｡

第九条对省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点县(市､区),按照医保基金“以收定支､略有结余”的原则,实行总额预付､结余留用､合理超支分担的医保支付方式｡即:县(市､区)域内当年医保基金收入,预留2%的调剂金和8%的风险金后,余额作为医共体的总额付费金额,由医共体承担辖区内医保参保人当年县域内､外就医发生的医疗费用｡

第三章病种分值的确定

第十条病种分值作为基金付费的权重参数,按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值,综合体现其医疗耗费成本的高低｡

第十一条根据全市医疗机构前3年实际发生病案资料,以病案首页第一诊断(主要诊断)病种的病种编码为基础,按国际疾病分类ICD-10编码亚目(小数点后一位数)进行汇总统计,删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类､汇总,结合治疗方式筛选出常见病种｡

第十二条根据确定的常见病种实际住院次均费用的总和除以常见病种的病种数后,确定病种的固定参数｡

第十三条统计每个常见病种近3年病例的住院费用,对每一病种去除其费用最高的2.5%及最低的2.5%病例后,取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值,除以病种的固定参数并对同亚目疾病､费用相近的病种进行合并统计后得出“初步病种分值”｡

第十四条“初步病种分值”征求医疗机构意见后,由市医保部门牵头组织医保支付制度评议专家进行纠编,确定病种分值库｡达到同效的中医治疗病例给予西医同病种分值标准｡每年新增的常见病种按现行病种分值确定方式增编｡

第十五条市医保部门根据实际运行情况,适时组织医保支付制度评议专家对病种分值库进行纠编及调整｡

第十六条2021年起,我市的病种和分值按我省基本医疗保险住院普通病种分值库和基层病种分值库的有关标准执行｡其中,基层病种分值库中的分值,均为各医疗机构(含民营医疗机构)治疗对应病种的最终分数,不再乘以医疗机构系数｡

根据我市实际情况和省医疗保障局的要求,市医保部门每年组织专家修改､完善病种分值库,并公布执行｡

第十七条对于实际医疗费用严重偏离病种分值的病种,由医疗机构申请,经专家组分析测算病种结算数据,对病种费用情况科学论证,作出客观真实的分析与评价后,调整病种分值｡

第十八条为保证参保人的就医需求得到满足,对于临床上普遍认可､特别需要支持的､符合医保支付范围相关要求和标准的医学新技术,达到一定病例数后,由医疗机构申报,经专家审核,采用当年度数据测算分值,下一年增设为新病种纳入按病种分值付费结算｡

第四章医疗机构集团的确定

第十九条根据医疗机构等级类别,将全市医疗机构划分为三个集团:三级医疗机构为第1集团,二级医疗机构为第2集团,一级和未定级的医疗机构为第3集团｡

第二十条医疗机构等级(类别)发生变化的,于下一年度调整其所属集团｡

第五章医疗机构系数的确定

第二十一条医疗机构系数根据前3年住院次均费用计算确定,由市医保部门于每年3月底前确定并公布本年度医疗机构系数｡

第二十二条各医疗机构系数确定方式如下:

(一)各集团住院次均费用=本集团住院总费用÷本集团住院总人次;

(二)各医疗机构住院次均费用=本医疗机构住院总费用÷本医疗机构住院总人次;

(三)各医疗机构系数(精确到小数点后两位,四舍五入)=该医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用;

(四)各集团的医疗机构系数上限为1.00,下限为0.9｡各医疗机构按本条第三款计算结果大于等于1.00的该医院机构系数为1.00,计算结果大于等于0.9小于1.00的计算结果即为该医疗机构系数,计算结果小于0.9的该医疗机构系数即为0.9｡

(五)前两年医疗机构住院次均费用增长超过5%的,超出部分不纳入医疗机构系数计算｡

(六)新增医疗机构的系数固定为所在集团的系数下限,两个医保年度内保持不变｡

(七)不按病种分值付费的住院费用不纳入医疗机构系数计算范围｡

第二十三条医疗机构所处集团变更时,按上述规则重新确定该医疗机构系数;所处集团不变的,当年系数低于上年时,按上年系数确定｡

第六章病种分数的确定

第二十四条病种分数是按照病种分值与相应的医疗机构系数进行确定｡

常见病种分数=病种分值×医疗机构系数;

非常见病种分数=该病例住院总费用÷所在集团上年度病种分数单价;

医疗机构病种总分数=该医疗机构病种分数之和;

全市医疗机构病种总分数=全市各医疗机构病种总分数之和｡

病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的,按非常见病种计算病种分数｡

第二十五条本地住院零星报销费用由医保经办机构及时从相应医疗机构扣回,按非常见病种折算为病种分数后纳入该医疗机构病种总分数进行结算｡零星报销费用纳入病种总分数结算按照业务经办时间划分｡当年12月31日前各医保经办机构已完成结算的零星报销费用,纳入各相应医疗机构该年度非常见病种总分数结算;当年度出院但当年12月31日前未办理结算的零星报销费用纳入各相应医疗机构下一年度非常见病种总分数结算｡

第二十六条参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后,高于该医疗机构对应病种分数2倍的,高于部分分数纳入该病种加分结算｡参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后,低于该医疗机构对应病种分数50%以下的,按非常见病种分数计算｡

加分病种加分部分分数=当次住院医疗总费用÷本集团上年度病种分数单价–医疗机构对应病种分数×2｡

第二十七条为鼓励基层病种在基层医疗机构诊治,促进分级诊疗的形成,使基层医疗机构健康发展,并发挥三级医疗机构在危急重症患者和疑难杂症患者中的诊治作用,对基层病种,不分医疗机构集团､不论医疗机构系数,均按照同质同病､同治同价的原则进行支付与结算｡

基层病种分数单价:按照第3集团当年病种分数单价执行｡

第1､2集团计算分数单价时,剔除基层病种分数｡

第七章其他结算方式病种

第二十八条精神疾病住院费用,实行按床日结算,具体结算标准如下:一级医疗机构每床日160元,二级医疗机构每床日190元,三级医疗机构每床日200元｡

床日数=出院时间-入院时间;

床日结算金额=总床日数×对应等级床日结算标准｡

各医疗机构按床日结算总额不得超过其按项目结算总额的105%,床日结算金额从当年医保筹集资金中支付,不列入集团总额预算指标范围｡下一年度按床日结算标准如需调整,每年11月由医疗机构向市医保经办机构提出申请,由市医保经办机构核实,报市医保部门核准备案后公布执行｡

第八章月度预付

第二十九条全市月度预付基金总额为全市上年度统筹基金实际支付医疗机构住院费用总额月平均值的95%｡

第三十条各医疗机构月度预付根据月基金付费总额及当月全市病种分数总和进行｡

当期集团病种分数单价=[当期集团基金应付费总额+(集团当期医疗总费用金额-当期集团统筹应付金额)]÷当期集团医疗机构总分数;

各医疗机构月度预付额=[该医疗机构当月病种总分数×当期集团病种分数单价-(该医疗机构当月医疗总费用金额-该医疗机构当月统筹应付金额)]×90%｡

第三十一条医保经办机构每月25日前将上月月度预付额的95%支付给医疗机构,剩余5%作为医疗服务质量保证金,按医疗服务质量考核结果支付给医疗机构｡

第三十二条医保经办机构根据基金及各医疗机构的运行情况,可适当调整月度预付额｡

第九章年度结算

第三十三条年度结算根据当年付费总额和病种分数进行,公式如下:

集团病种分数单价(第1､2集团不含基层病种)=[集团基金应付总额+(集团年度医疗费用总额-集团年度统筹应付金额)]÷集团分数总和;

各医疗机构年度结算总额(第1､2集团不含基层病种)=该医疗机构病种总分数×所处集团病种分数单价-(该医疗机构当年度医疗总费用金额-该医疗机构当年度统筹应付金额);

第1､2集团基层病种年度结算总额=该医疗机构基层病种总分数×第3集团病种分数单价-(该医疗机构当年度医疗总费用金额-该医疗机构当年度统筹应付金额)｡

第三十四条各医疗机构全年统筹基金偿付总额不能大于其全年统筹基金应支付总额的105%,超出部分不予支付｡

第三十五条医保经办机构可根据实际情况开展年度预结算｡

第三十六条市内各定点医疗机构按以下规定预拨医保周转金:

纳入我市医疗服务质量考核的医疗机构:800分(含)以上的,支付该定点医疗机构上年度医保住院医疗费用实际结算额的11%;700分(含)-800分(不含),支付该定点医疗机构上年度医保住院医疗费用实际结算额的10%;700分(不含)以下的,支付该定点医疗机构上年度医保住院医疗费用实际结算额的9%｡

没有纳入我市医疗服务质量考核的镇卫生院(社区卫生服务中心)列入预拨医保周转金范围,按该定点医疗机构上年度医保费用实际结算额的8%预拨｡

前两款定点医疗机构预拨医保周转金计算结果不足5万元的,按5万元预拨｡

第三十七条预拨的周转金专款专用,用于医保参保人在医疗机构就医结算和支付医疗机构药品采购款｡任何机构和个人不得挤占､挪用和借用,每年年末余额结转下一年度抵减周转金额度｡

第十章管理与监督

第三十八条市医保部门成立医保支付制度评议组织,按照《广东省医保支付制度评议组织议事规则》要求,对病种范围､分值､医疗机构系数､年度医保总分值､特殊病例及其他医保支付制度有关事项进行评议｡

第三十九条医疗机构应配合医疗保险病种分值付费的工作要求,按照国际疾病分类标准(ICD-10)及诊治编码对疾病进行分类编码｡

第四十条医疗机构应向医保经办机构实时上传参保人医疗费用明细,并在病人出院后10天内上传该参保人出院主要诊断的疾病编码｡

第四十一条医保经办机构应不定期组织专家对医疗机构病种分值结算工作开展检查,并实行病案定期审核制度｡

第四十二条医疗机构有分解住院､高套分值等违规行为的,本次住院不计算病种分数,并按该次住院上传病种分数的2-5倍予以扣分;违反法律法规的,按规定移交相关行政部门处理;构成犯罪的,依法移交司法部门追究相应法律责任｡

第四十三条医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务,若使用超出基本医疗范围的医疗服务和用药,需由患者或其家属签字同意｡

第四十四条医疗机构年度考核设定六项考核指标,医疗机构年度住院总费用低于300万元的不参加指标考核｡

第四十五条各医疗机构职工医保和居民医保的住院总费用增长率控制指标为≤10%,10%-12%设置为缓冲区,超出12%部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减｡

医疗机构当年住院总费用基数=该医疗机构上年住院总费用–该医疗机构当年增长超标部分;

医疗机构住院总费用增长率=该医疗机构当年住院总费用÷该医疗机构上年住院总费用基数×100%–100%;

医疗机构住院总费用增长超出扣分=当年住院总费用×(住院总费用增长率–12%)÷所在集团上年度分数单价｡

第四十六条以下情况由市医保经办机构核实,报市医保部门核准备案后,两个医保年度内不考核住院总费用增长率:经卫健部门批准增加床位数≥30%且医护人员等相关配置符合国家､省有关规定的;医疗机构等级变更的;被上级医疗机构托管的｡

不考核住院总费用增长率的医疗机构,当年住院总费用增长超过20%的部分不纳入次年住院总费用基数计算范围｡

第四十七条各医疗机构职工医保和居民医保的住院次均费用增长率控制指标为≤5%,5%-6%设置为缓冲区,住院次均费用增长率>6%的,超出部分在当年年度结算时折算为病种分数扣减｡其中,新增或等级变更的医疗机构以上年度同级别且同性质的医疗机构平均次均费用作为考核基数｡医疗机构上年度住院次均费用增长超过5%的,超出部分不纳入次均费用基数计算｡

医疗机构住院次均费用增长率=当年该医疗机构住院次费用÷上年度该医疗机构住院次均费用×100%-100%;

医疗机构住院次均费用增长超出扣分=(该医疗机构住院次均费用增长率-6%)×当年该医疗机构住院总费用÷所在集团上年度分数单价｡

第四十八条参保人出院后15天内再次因同一疾病住院的视为重复住院｡各医疗机构职工医保和居民医保的年度重复住院率控制指标为≤20%,重复住院率>20%的,超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减｡

医疗机构重复住院人次=该医疗机构住院总人次–该医疗机构住院总人数;

医疗机构重复住院率=该医疗机构重复住院人次÷该医疗机构住院总人次×100%;

医疗机构重复住院率超出扣分=(该医疗机构重复住院率–20%)×当年该医疗机构总得分｡

第四十九条各医疗机构职工医保和居民医保参保人住院,大型设备(CT､MRI)检查阳性率控制指标为≥70%､大型设备(大型X光机)检查阳性率控制指标为≥50%(本考核项目数据由卫健部门提供)｡大型设备检查阳性率低于考核指标的,在当年年度结算时折算为病种分数扣减｡

医疗机构大型设备检查阳性率超出费用=(考核指标–当年该医疗机构大型设备检查阳性率)×当年该医疗机构大型设备检查总费用;

医疗机构大型设备检查阳性率超出扣分=该医疗机构大型设备检查阳性率超出费用÷所在集团上年度分数单价｡

第五十条各医疗机构职工医保和居民医保年度自费项目费用占住院总费用的比例控制指标为:三级医疗机构15%,二级医疗机构10%,一级医疗机构8%｡超出部分费用折算为病种分数进行扣减｡

医疗机构超出费用总额=(该医疗机构年度自费项目费用总额÷该医疗机构年度住院总费用–对应控制比例)×该医疗机构年度住院总费用;

医疗机构超出费用扣分=当年该医疗机构超出费用总额÷所在集团上年度病种分值单价｡

第五十一条分职工医保和居民医保对各医疗机构全年非常见病种病案数量(含按非常见病种核算的病案,不含按床日结算及大病单议病案)进行考核,各医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为三级医疗机构≤7%､二级医疗机构≤5%､一级医疗机构≤3%,超出控制部分折算为病种分数进行扣减｡

医疗机构非常见病种比例=该医疗机构非常见病案数量÷该医疗机构纳入分值结算病案数量×100%;

医疗机构非常见病种比例超标扣分=(该医疗机构非常见病种比例-对应控制指标)×当年该医疗机构住院总得分｡

第五十二条根据本办法第四十五条至第五十一条考核得分低于该医疗机构病种总分数60%的,按该医疗机构病种总分数的60%纳入年终结算｡

第五十三条单次住院医疗费用三级医疗机构18万元及以上､二级医疗机构10万元及以上的病案作为大病病例进行单议,由市医保部门组织医药､医保专家评审｡评审合格的,按实际费用结算;评审不合格的,按当次住院总费用的50%结算｡统筹基金应付金额从所属集团总控额中列支｡

第十一章附则

第五十四条因突发事件､医疗机构承担大批量急重参保人救治任务等合理超支所发生的医疗费,由医疗机构提出申请,市医保部门牵头,医保支付制度评议组织审核,报市政府批准后,从医保基金历年结余中支付｡

第五十五条医疗保险年度基金付费总额预算方案､年度结算方案由市医保经办机构拟定,报市医保部门核准备案后执行,并向医疗机构公布｡

第五十六条本办法从2021年1月1日起实施,有效期至2023年12月31日｡《云浮市人民政府办公室关于印发<云浮市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法>的通知》(云府办〔2017〕62号)同时废止｡此前市､县(市､区)人民政府及其所属门制定的有关医保支付方式改革的相关文件,与本办法不一致的,按本办法执行｡