厦门市医疗保障局关于印发厦门市医疗保障定点医疗机构住院区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)规程等2个文件的通知

厦医保〔2021〕80号

各相关定点医疗机构:

现将《厦门市医疗保障定点医疗机构住院区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)规程》《厦门市医疗保障定点医疗机构门诊区域点数法总额预算和分值付费规程》印发给你们,请认真贯彻实施｡

厦门市医疗保障局

2021年9月1日

(此件主动公开)

厦门市医疗保障定点医疗机构住院区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)规程

第一章总则

第一条为加快建立高效管用的医保支付机制,进一步推进DIP付费国家试点工作,加强医保对医疗服务的激励约束,保障参保人员权益,依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及省市相关文件精神,制定本规程｡

第二条本规程适用于本市统筹区域内医疗保障定点医疗机构(以下简称医疗机构)的住院医疗费用DIP付费工作｡

第三条医保经办机构按照“总额预算､病种赋值､月预结算､年度清算”的方式进行DIP付费,以区域医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制｡

第四条DIP付费是指在区域住院总额预算前提下,按病种､床日等付费项目分值量化医疗机构住院医疗费用,确定各医疗机构医保结算分值,以分值作为医保支付依据,对医疗机构住院医疗费用结算的办法｡

第五条医疗机构获取的因DIP结余奖励而增加拨付的资金,应当主要用于优化病种结构､病案质控､医保管理､支持基层发展､加强专科与信息化建设､培养专业人才及创新诊疗技术等｡

第六条医疗机构住院医疗费结算年度与医保年度一致｡

第二章总额预算

第七条年度住院医保基金支出预算总额的确定｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,以保障参保人基本医疗需求为前提,在近三年住院医保基金支出总额基础上,结合本市实际综合考虑下列因素测算并确定:

(一)医保基金收支;

(二)参保及就诊人群变动;

(三)医疗保健消费价格指数;

(四)待遇标准等医保政策调整;

(五)符合区域卫生规划的医疗卫生发展刚性需求;

(六)参保人员就医需求､物价水平等变动情况;

(七)重大公共卫生事件､自然灾害等其他影响支出的情况;

(八)其他因素｡

年度住院医保基金支出预算增长率不得高于规定的公立医院医疗费用增长率控制指标及近三年基金收入平均增长率｡

第八条年度住院医保基金支出预算总额覆盖本市参保人在本统筹区内及跨统筹区的所有住院病例(含单病种及DRG收费病例),应优先保障国家谈判药品等国家政策落地,不包含离休人员住院支出｡

第九条DIP付费调节金的确定｡以当年度住院医保基金支出预算总额的2%确定为年度DIP付费调节金,主要用于年度清算时的合理超支分担｡

第十条住院医保基金支出预算总额按医保年度编制下达｡除相关重大政策调整､影响范围较大的突发事件､自然灾害或其他不可抗力等特殊情形外,原则上不得随意调整｡

第三章病种分值和系数管理

第十一条病种的确定｡将本市统筹区域内一定时期出院病例,以国家医保版编码为基础,通过疾病主要诊断及手术操作方式进行聚类后确定核心病种､综合病种及床日病种｡

(一)核心病种:近三年实际发生数15例(含)以上的病种｡结合本地实际,在核心病种中确定基层病种､中医优势病种及肿瘤病种等辅助病种,进行差异化管理及支付｡

1.基层病种:将适宜且已在基层医疗机构普遍开展的病种确定为基层病种,在不同级别医疗机构实行同病同效同价,不加成医疗机构调整系数;

2.肿瘤病种:按照肿瘤疾病严重程度分型及治疗方式不同,细分确定肿瘤病种;

3.中医优势病种:将中医药特色突出､临床路径清晰､疗效明确且中医药项目费用占比达到相应比例的病种确定为中医优势病种,与西医病种同病同效同价｡

(二)综合病种:近三年实际发生数不足15例的病种,按ICD系统章节及手术治疗操作方式分类汇总｡

(三)床日病种:精神病､安宁疗护和医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的病种｡

(四)医保经办机构按照国家统一的技术规范,根据实际情况对DIP分组及入组规则适时调整｡

第十二条分值的确定｡根据本市统筹区域内近三年各病种的平均住院医疗费用及固定参数,计算各病种分值,计算结果四舍五入保留小数点后两位｡计算公式如下:

(一)核心(综合)病种分值(F1)=各病种加权平均医保费用÷固定参数;

(二)床日病种分值(F2)按各床日病种实际住院床日和床日病种标准分值计算｡其中:

床日病种标准分值=该床日病种加权日均医保费用÷固定参数｡

第十三条建立辅助目录分值调整机制｡在病种主目录基础上,基于年龄､合并症､并发症及多学科交叉融合治疗等因素对病种细化分型,确定各辅助分型调整系数,在病种分值的基础上予以调整校正｡

第十四条建立医疗机构等级系数(R1)动态调整机制｡综合考虑医疗机构的级别､功能定位,专科类别､医疗水平､医保管理水平､协议履行情况等因素,以当年度各医疗机构的病例组合指数(CMI)及病种结构为基础,对医疗机构付费调整系数进行动态调整｡其中:

医疗机构CMI=∑(病种相对权重(RW)×该医疗机构对应病种病例数)÷该医疗机构总病例数;

病种相对权重(RW)=某病种全市平均费用÷全市所有住院病例平均费用｡

第十五条建立偏差病例调整机制｡对年度实际医疗费用严重偏离该病种全市平均费用的病例,按以下方式进行结算分值校准:

(一)偏离系数的确定｡偏离系数(R2)=各病例实际医保费用÷该病种同级别医疗机构次均医保费用｡

(二)偏离区间的确定｡结合本市实际,确定本市偏差病例偏离区间为R2<0.4及R2>2.5｡

(三)偏差病例分值(F3)的确定｡

1.R2<0.4时,F3=R2×F1;

2.R2>2.5时,F3=R2×F1×80%｡

第十六条建立特殊病例评议机制｡将医疗机构收治的急危新重住院病例纳入特例单议病例(床日病种除外),相关病例经专家审核后的合理医疗费用在年度住院医保基金支出预算总额内单独保障,不再纳入辅助分型病例､偏差病例计算｡

(一)特例单议病例分值(F4)=该病例核定医保费用÷固定参数｡

(二)特例单议病例范围:

1.超高费用病例:医保费用超过20万元且超出该病种上年度平均医保费用2.5倍的;

2.超长住院病例:住院天数大于该医疗机构上年度平均住院天数5倍以上的;

3.重症及多学科诊治病例:监护病房床位使用天数大于当次住院床位使用总天数60%的;

4.创新技术病例:运用医保支付范围内的创新医疗技术,且该技术近3年内获得国家自然科学奖､技术发明奖､科学技术进步奖的｡

(三)特例单议病例申报:超高费用病例由医保信息系统自行匹配,其他三类病例均由医疗机构进行自行申报｡自行申报例数占比原则上不超过该医疗机构当年度DIP付费总例数的1‰,具体申报比例和特例单议病例范围标准由医保经办机构根据实际情况确定并公布｡

(四)特例单议病例评议:特例单议病例由医保经办机构组织专家审核评议,并适时公开｡

第十七条质量评价系数(R3)的确定｡质量评价系数是综合反映医疗机构住院质量管理及参保人权益保障等情况的客观指标,包含但不限于医疗机构住院人次人头比增长率､人均医保费用增长率､疾病诊治编码准确率和参保人实际医疗费用负担增长率等指标｡医保经办机构应根据实际情况确定质量评价系数并适时调整｡

第四章月度预拨付与年度清算

第十八条月度预拨付｡每月前5个工作日,医疗机构应完成上月住院刷卡费用的核对并申报,医保经办机构以当月申报费用为基数,按照服务协议约定比例进行预拨付｡暂未拨付部分纳入年度清算处理｡

第十九条质量保证金的确定｡以当年度住院实际应付费用的5%作为年度医保服务质量保证金,根据年度综合考核结果支付｡

第二十条医保年度结束后三个月内,医疗机构应完成对上年度住院费用的核对､确认｡年度结束三个月后,医保经办机构对上年度登记出院且完成结算清单上传的住院病例进行封账后开始年度清算｡

第二十一条年度DIP支出预算总额的确定｡在年度住院医保基金支出预算总额基础上,扣减异地联网即时结算及零星报销支出,根据当年度统筹区域内住院DIP病例基金支出占比从年度住院医保基金支出预算总额中划出后,根据DIP病例实际刷卡医保基金占医保费用比例计算确定｡

第二十二条各医疗机构年度总分值(Fn)的确定｡将医疗机构年度按DIP各类病种审核后分值总和加成医疗机构等级调整系数及质量评价系数后确定｡

Fn=[(∑F1+∑F3-审核扣除分值〕×R1×R3+(∑F2+∑F4-审核扣除分值)]×R3｡

第二十三条全市医疗机构年度总分值的确定｡

全市医疗机构年度总分值=∑Fn｡

第二十四条点值的确定｡

点值=年度DIP支出预算总额÷∑Fn,计算结果四舍五入至小数点后两位｡

第二十五条各医疗机构年度DIP预清算总额的确定｡

各医疗机构年度DIP预清算总额(Y2)=Fn×点值｡

第二十六条年度DIP支付总额(Y)的确定｡根据各医疗机构审核扣减后住院医保费用(Y1)与DIP预清算总额(Y2)的比例关系,按以下公式确定:

(一)Y1/Y2<90%时,Y=Y1×1.1;

(二)90%≤Y1/Y2≤100%时,Y=Y2;

(三)100%<Y1/Y2≤110%时,Y=Y2+(Y1-Y2)×60%;

(四)Y1/Y2>110%时,Y=Y2+Y2×0.1×60%｡

当Y1>Y2时,超支部分由DIP付费调节金按比例支付,年度DIP付费调节金不足时实际偿付金额按比例折减｡

第五章监督管理

第二十七条医保经办机构应充分利用大数据分析等技术手段,对DIP进行事前､事中､事后全流程监管,做好费用审核､医保结算清单审核和稽核检查联动,提高管理效率｡

第二十八条医保经办机构应重点开展对医保结算清单质量､日常诊疗行为､付费标准合理性､参保人住院行为等情形的监管,建立完善医保智能监控规则库｡

第二十九条医疗机构应按规定做好DIP付费管理工作,规范医保目录使用､诊疗及收费行为,保证医疗服务质量,引导患者合理就医,及时､规范､完整､准确上传住院结算清单､病案首页诊疗信息并完成确认｡

第三十条医疗机构应遵循临床路径,按照合理检查､合理用药､合理治疗的原则,加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病及手术操作名称和编码｡

(一)对“诊断升级”和“高套分值”的病例,按核定后的病种确定其实际分值,并加扣其实际高套部分分值｡

(二)对不符合入院指征住院､分解住院､挂床住院､违反医疗规程提前出院的病例,当次分值不予计算,并按医疗保障相关规定进行处理;经审核后不合理费用不予支付｡

第三十一条医疗机构应遵守医疗行业规范和医保规定,认真履行服务协议,严禁发生以下情形:

(一)将医保经办机构与医院结算医疗费用的标准作为对参保人提供医疗服务的依据｡

(二)以医疗费用为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续｡

(三)将医保费用转为非医保费用､将住院转为门诊､将院内费用转为院外费用｡

第六章考核评价

第三十二条医保经办机构应在年度协议考核中,设立DIP专项考核指标,采用日常考核与现场考核､线上考核与线下考核相结合的方式对DIP运行相关指标进行考核｡

第三十三条医保经办机构应将医疗机构DIP付费数据上传情况､疾病诊治编码准确率､医疗质量水平､年度总体自费率及患者满意度等评价指标纳进行综合评价并纳入医疗机构年度考核范围,年度考核结果与医疗机构分级管理及医保支付制度挂钩｡

第七章协商谈判与争议处理

第三十四条医保经办机构应与医疗机构建立集体协商谈判机制,组织医疗机构及专家对病种目录､分值动态及调整系数进行充分讨论和磋商,实现共建共治共享｡

第三十五条医保经办机构应按照“公平公正､客观合理､多方参与､及时处理”的原则,综合按病种分值付费运行情况､病种数量和费用与医疗机构协商意见等,对本市DIP病种分组､分值､付费调整系数及其病种权重(RW)等进行动态调整并向各定点医疗机构公开｡

第三十六条医保经办机构定期将DIP付费运行情况向定点医疗机构通报,不断完善相应服务协议,对违反有关规定的定点医疗机构,按医疗保障相关政策规定及服务协议要求处理｡

第八章附则

第三十七条医保经办机构根据市医疗保障行政部门授权,可依照本规程对具体经办事项进行修订及调整,并负责DIP付费的具体实施｡

第三十八条本办法自2021医保年度起实施,有效期5年｡《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》(厦医保〔2018〕63号)同时废止｡

厦门市医疗保障定点医疗机构门诊区域点数法总额预算和分值付费规程

第一章总则

第一条为加快建立高效管用的医保支付机制,强化“总额预算下点数法”支付制度改革,增强医保对医疗服务的激励约束作用,更好保障参保人员权益,依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及省､市相关文件精神,制定本规程｡

第二条本规程适用于本市统筹区域内基本医疗保险定点医疗机构(以下简称医疗机构)门诊医疗费用结算工作｡

第三条医保经办机构按照“预算管理､总额控制､点数赋值､月预结算､年度清算”的方式进行分值付费结算｡

第四条医疗机构门诊医疗费结算年度与医保年度一致｡

第二章总额预算

第五条年度门诊医保基金支出预算总额的确定｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,以保障参保人基本医疗需求为前提,在近三年门诊医保基金支出总额基础上,结合本市实际综合考虑下列因素测算并确定:

(一)医保基金收支;

(二)参保及就诊人群变动;

(三)医疗保健消费价格指数;

(四)待遇标准等医保政策调整;

(五)符合区域卫生规划的医疗卫生发展刚性需求;

(六)参保人员门诊就医需求､物价水平等变动情况;

(七)重大公共卫生事件､自然灾害等其他影响支出的情况;

(八)其他因素｡

年度门诊医保基金支出预算增长率不得高于规定的公立医院医疗费用增长率控制指标及近三年基金收入平均增长率｡

第六条年度门诊医保基金支出预算总额包含统筹区内按分值付费医疗机构的门诊医保支出,离休人员医疗费用､机关事业单位在编人员及退休人员医疗补助费用不计入｡

第七条各级别医疗机构门诊医保基金支出预算总额,以年度门诊医保基金支出预算总额为基础,综合考虑不同级别医疗机构服务特点､业务发展､医疗质量､服务人群就医流向､既往门诊医疗费用构成等因素调节分配｡为配合推进分级诊疗,预算分配应逐步向基层医疗机构倾斜｡

第八条门诊付费调节金的确定｡以当年度门诊医保基金支出预算总额的2%确定为年度门诊付费调节金,主要用于年度清算时的合理超支分担｡

第九条门诊医保基金支出预算总额按医保年度编制下达,除相关重大政策调整､影响范围较大的突发事件､自然灾害或其他不可抗力等特殊情形外,原则上不得随意调整｡

第三章付费方式和分值､系数管理

第十条医疗机构付费方式｡结合不同级别､类别医疗机构医疗服务特点,以精细化支付为原则,分别采用以下支付方式:

(一)二级及以上医疗机构采用项目分值法结合病种分值法付费;

(二)一级及未定级医疗机构(不含养老服务机构及村卫生所)采用医师服务能力分值法付费;

(三)养老服务机构内设医疗机构､医疗机构内设养老服务机构的医养结合服务机构和护理院(以下简称养老服务机构)采用按床日付费;

(四)实行镇村一体化管理的卫生院､社区卫生服务中心下辖的村卫生所(以下简称村卫生所)采用按人头付费｡

第十一条分值的确定｡综合医疗服务价格､既往门诊医疗服务发生数量､费用构成等因素,按以下方式确定:

(一)项目分值(F1)的确定｡

F1=项目基准分值×修正系数,其中:

1.项目基准分值｡根据各医疗服务项目及药品､耗材医保支付价确定,每1元计为1点;

2.项目修正系数｡按照“重技术､重劳务､轻设备”原则,结合管理实际,根据收费项目类别分别设置修正系数｡

(二)病种分值(F2)的确定｡综合考虑门诊疾病服务特点,选取部分适宜门诊开展且费用稳定､临床路径清晰的病种确定为门诊支付病种,根据病种历史平均费用结合专家意见合理确定病种分值｡纳入病种分值支付的病例,围绕治疗该疾病必需发生的含检查､治疗､药品等在内的所有费用均纳入分值｡

(三)医师服务能力分值(F3)的确定｡

F3=医师单位时间基准分值(M)×医师岗位价值修正系数(C)×实际诊疗时间(T),其中:

1.医师单位时间基准分值｡根据全市既往医师数量､医师平均诊疗单位时长､诊疗量及诊疗收益,结合行业工作效率标准､参保人就医结构､医疗服务价格及医疗费用增长等因素,综合计算全市执业医师单位时间公允诊疗量所对应的平均医保服务收益,并依此转化计量单位为服务能力分值确定;

2.医师岗位价值修正系数｡反映医师的专业类别､特点及服务能力等差异因素,主要由医师执业类别､学历学位､职称等级及从业时间等系数综合确定;

3.多点执业医师服务能力分值｡按医师在不同执业地点实际执业时间构成比分配｡

第十二条医疗服务能力系数｡医疗服务能力系数是综合反

映医疗机构医疗质量管理及保障参保人权益的客观指标｡各级各类医疗机构医疗服务能力系数由机构医疗服务质控系数(Ra)和机构服务需求系数(Rb)确定｡

(一)机构医疗服务质控系数(Ra)由医疗机构门诊人均医保费用增长率､门诊人次人头比增长率､医师日均门诊诊疗人次增长率､慢性病长处方率等指标构成;

(二)机构服务需求系数(Rb)由医疗机构服务就医人群密度､机构级别类别､定点年限等指标构成｡

第十三条各级各类医疗机构分值的确定｡

(一)二级及以上医疗机构分值(Fn)=机构门诊医疗服务能力基准分值(Fc)×Ra,其中:Fc=∑F1+∑F2｡

(二)一级及未定级医疗机构分值(Fn)=∑F3×Ra×Rb｡

第十四条年度内医疗机构医疗服务能力系数及医师岗位价值修正系数等发生变动的,医疗机构应及时申报变更,医保经办机构应动态调整医疗机构分值｡

(一)医师执业地点发生变更,医师服务能力基准分值不变,同时根据不同执业地点的实际执业时间,相应调整执业地点变更前后的医疗机构分值｡

(二)医师岗位价值修正系数及机构医疗服务能力系数事项变更的,机构应于变更当月向医保经办机构提供相关有效凭证及时申报,经医保经办机构审核确认后,相应调整医疗机构分值｡

(三)医疗机构因暂停､取消､变更､歇业等原因中断医保刷卡结算的,根据医保正常刷卡结算时长相应调整医疗机构分值｡

第四章月度预拨付及年度清算

第十五条月度预拨付｡每月前5个工作日,医疗机构应完成上月门诊刷卡费用的核对并申报,医保经办机构以当月申报费用为基数,按照服务协议约定比例进行预拨付｡暂未拨付部分纳入年度清算处理｡

第十六条质量保证金｡医保经办机构将年度应付结算金额的5%作为年度医保服务质量保证金,根据年度考核结果支付｡

第十七条医保年度结束后三个月内,医疗机构应完成对上年度门诊费用的核对､确认｡年度结束三个月后,医保经办机构对门诊费用进行封账后开始年度清算｡

第十八条各级别医疗机构年度门诊医保费用预算总额(T)的确定｡在该级别年度门诊医保基金支出预算总额基础上,根据该级别门诊刷卡医保基金占医保费用比例计算确定｡

第十九条点值(U)的确定｡

U=T÷∑Fn｡计算结果四舍五入留取小数点后四位｡

第二十条各医疗机构门诊预清算总额(Mn)的确定｡

Mn=Fn×U｡

第二十一条承担分级诊疗､家庭医生签约服务任务的基层医疗机构(以下简称基层医疗机构)负责签约参保人年度医疗费用管理,将机构签约参保人年度医疗费支出情况作为结余留用考核指标,实行“总额管理､结余留用”｡

基层医疗机构门诊预清算总额(Mn)=Fn×U+家庭医生签约服务结余留用额度(Jn)｡

第二十二条家庭医生签约服务结余留用额度(Jn)的确定｡

(一)签约参保人年度支出预算总额的确定｡以在同一基层医疗机构签约满两年且签约状态正常的参保人上年度合规医保费用(J1)为基数,综合考虑基本医疗需求变化及平均医疗费增长率测算确定｡平均医疗费增长率(Z)原则上不得超过规定的公立医院医疗费控制指标及当年度公立医院实际医疗费增长率｡

(二)年度结算时若签约参保人发生的合规医保费用(J2)低于年度支出预算总额且年度考核合格的,结余部分相应调增该机构门诊年度支付总额或滚存留用｡

家庭医生签约服务结余留用额度(Jn)=J2-J1×Z(Jn>0)｡

第二十三条养老服务机构床日付费标准的确定｡根据本市户籍参保人员入住类别,分两类标准确定:I类人员是指生活不能完全自理､70岁以上患慢性病行动不便､重度残疾,且经机构评定日常生活活动能力(ADL)量表(Barthel指数)得分不高于60分的参保人,II类人员是指其他参保人｡

(一)床日付费标准根据养老服务机构收住参保人数､入住床日及既往医疗费用发生情况,综合待遇及价格政策､人群特点､疾病状况等因素确定｡入住参保人实际发生的合理医疗费用低于或等于床日付费标准的,按实际医疗费用支付;高于床日付费标准的,按床日付费标准支付｡

(二)入住养老服务机构的参保人,入住期间在其他定点医疗机构发生除急诊､住院以外的医疗费,纳入床日付费标准结算范围,由养老服务机构负责管理｡

第二十四条村卫生所门诊预清算总额的确定｡根据该村参保人数､人均医保结算标准确定各村卫生所门诊预清算总额｡

(一)同一卫生院､社区卫生服务中心下辖的各村卫生所按人头付费的门诊预清算总额可统筹调剂使用,由卫生院､社区卫生服务中心统一负责管理;

(二)街道社区卫生服务中心延伸医疗服务下辖卫生服务站由该街道社区卫生服务中心负责一体化管理,其年度门诊支付总额纳入该街道社区卫生服务中心按医师服务能力分值确定｡

第二十五条医共体门诊预清算总额的确定｡以“分类编制､调剂共担､结余留用､超支不补”为原则,以医共体作为一个整体,医共体内各定点医疗机构门诊预清算总额分别根据各机构对应级别､类别的支付方式确定后,在医共体内调剂使用;鼓励医共体加强区域内参保人员的健康管理,先行将区域内家庭医生签约参保人员医保资金整体打包,因医共体加强健康管理而减少的医保资金支出由医共体留用｡

第二十六条各医疗机构年度门诊支付总额(Sn)的确定｡根据各医疗机构审核扣减后的合理门诊医保费用(Yn)与门诊预清算总额(Mn)的比例关系,按以下公式确定:

(一)Yn≤Mn时,Sn=Yn;

(二)Yn>Mn时,Sn=Mn+(Yn-Mn)×该机构差异化补偿比例｡

(三)按床日付费､按人头付费和医共体内的医疗机构超出门诊预清算总额的医保费用原则上不予支付｡

第二十七条建立差异化补偿机制｡按照“重技术､重劳务､轻设备”原则,对门诊实际医保费用超过预清算总额的,根据项目类别及机构考核情况,使用门诊付费调节金给予差异化分类补偿｡门诊付费调节金应优先保障国家谈判药品等政策落地｡具体补偿办法及补偿比例由医保经办机构确定并公布｡

第五章监督管理与考核评价

第二十八条医疗机构应按规定做好分值付费管理工作,规范医保目录使用､诊疗及收费行为,保证医疗服务质量,引导患者合理就医｡医疗机构应及时､规范､完整､准确上传疾病诊断､诊疗记录及相关信息,确保上传数据准确｡

第二十九条医疗机构应遵守医疗行业规范和医保规定,加强医保管理,认真履行服务协议｡

(一)医疗机构发生医保违法违规行为的,下一年度根据中断连线次数､暂停医保服务协议时间下调该机构医疗服务能力系数,并相应调整门诊预清算总额;

(二)医师发生医保违法违规行为的,下一年度根据信用计分情况下调该医师医师岗位价值修正系数,相应调整医师服务能力分值及机构门诊预清算总额;

(三)通过欺诈､伪造等非法手段骗取医疗服务能力分值和门诊预清算总额的,经医保经办机构调查核实后按有关规定处理,并相应扣减医疗机构分值或医师医疗服务能力分值和门诊预清算总额并按有关规定处理｡

第三十条建立门诊服务能力查验机制,合理校准适配服务能力与分值系数｡

(一)医保经办机构以“查证核定,查验调整”为原则,按照“分步推动､现场查验､随机复核”的方式开展医疗机构门诊服务能力查验工作;

(二)医保经办机构对机构服务能力查验主要从诊疗行为真实性､必要性､合理性､规范性等方面进行;

(三)医保经办机构根据统计区间内的查验数据,初步统计分析医保年度内机构及医师医疗服务能力及服务情况,合理校准医师服务能力分值与机构医疗服务能力系数｡

第三十一条医保经办机构加强门诊总额预算和分值付费技术规范培训,利用行业专业力量,形成以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的总额预算下的分值付费绩效管理体系｡

第三十二条医保经办机构应建立门诊考核评价体系并纳入协议管理,采用日常考核与现场考核､线上考核与线下考核相结合的方式对门诊运行相关指标进行考核｡

第三十三条医保经办机构应将定点医疗机构付费数据上传情况､医疗质量水平及患者满意度等评价指标进行综合评价并纳入医疗机构年度考核范围,年度考核结果与医疗机构分级管理及医保支付挂钩｡

第三十四条医疗机构应遵守医疗行业规范和医保规定,认真履行服务协议,严禁发生以下情形:

(一)将医保经办机构与医院结算医疗费用的标准作为对参保人提供医疗服务的依据;

(二)将医保费用转为非医保费用､将院内费用转为院外费用;

(三)将不符合入院指征的门诊诊疗转为住院诊疗｡

第六章协商谈判

第三十五条医保经办机构应按照“公平公正､客观合理”的原则,综合门诊费用､分值付费运行情况､医疗机构协商征求意见等,对本市门诊分值､系数等进行动态调整,并定期将门诊费用及分值付费运行情况向各医疗机构公开｡

第三十六条医保经办机构应加强与医疗机构间的协商谈判,对机构反应的事项通过谈判协商､同侪审查､专家评审等途径及时进行审核､查证及处理｡

第七章附则

第三十七条医保经办机构根据市医疗保障行政部门授权,可依照本经办规程对门诊总额预算下分值付费实施有关事项进行修订及调整,并负责具体实施｡

第三十八条本办法自2021医保年度起实施,有效期5年｡以往规定与本规程不一致的,以本规程为准｡