关于印发朝阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施方案的通知

朝医保发〔2022〕8号

各县(市)医疗保障局,各县(市)区财政局､卫生健康局,北票矿区社保中心,市医疗保障事务服务中心,有关定点医疗机构:

按照《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划的通知》(辽医保发〔2022〕1号)要求,经请示市政府同意,制定《朝阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施方案》,现印发给你们,请遵照执行｡

朝阳市医疗保障局

朝阳市财政局

朝阳市卫生健康委员会

2022年3月18日

(此页无正文,主动公开)

朝阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施方案

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《关于印发辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划的通知》(辽医保发〔2022〕1号)精神,为进一步深化医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,提升医保基金使用效率,推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP),探索建立适合医疗服务和医保管理能力的DIP付费体系,结合我市实际,特制定本实施方案｡

一､基本原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以点数法和区域总额预算相结合的方式,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求｡坚持透明高效,以客观数据为支撑,充分反映医疗服务产出,调动医务人员积极性｡坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖｡坚持动态维护,多方沟通协商,完善病种组合目录､病种分值等动态维护机制｡

二､工作目标

按照省医疗保障局工作部署,以建立管用高效的医保支付机制为目标,利用3年时间,加快推进DIP付费,实现医疗机构､病种和医保基金全覆盖｡完善医保支付方式改革工作机制,加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革,通过实施上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的医保支付,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治患者的内生动力,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展｡结合我市医保支付方式改革实际,2022年启动DIP付费改革工作,开展模拟付费;2023年底前实现实际付费;2024年底前实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全覆盖,病种入组率达到90%以上,DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出70%以上｡

三､工作任务

(一)实行医保基金总额预算｡市医保部门和市财政部门按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,以上年度基金的实际支出为基础,综合考虑上年基金结余､本年度基金收入､参保人群变动､待遇政策调整､医疗服务价格水平､参保人员就医需求等因素,科学编制医保基金收支预算,将收支预算与支付方式相结合,以市为单位实行区域医保基金总额预算｡

(二)建立病种目录库,测算分值｡执行《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》,形成本地病种目录库,以全市纳入支付方式改革医疗机构近三年发生的合理费用数据为主要依据,进行全样本数据测算,确定病种分值和医疗机构等级系数,年底根据各医疗机构所提供服务的总分值以及医保基金总额预算指标,确定点值｡

(三)完善核心要素的管理与调整机制｡建立健全核心要素的管理和动态调整机制,按照国家标准不断完善各项技术标准和流程规范｡加强病种管理,以国家分组为基础,结合地方疾病谱､医保基金运行等实际,调整病种细分组,进一步缩小组内变异,提升分组效能,贴近临床需求｡加强病种分值管理,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,通过将分值制定调整向疑难重症和新医疗技术倾斜,充分体现医务人员劳动价值,激励医疗机构高质量发展｡加强医疗机构等级系数管理,以医保基金区域总额预算为总量,综合考虑医疗机构间服务能力差异,科学设定不同级别医疗机构的系数,有效体现医疗服务技术含量,促进医疗服务下沉和分级诊疗,提高医疗服务资源和医保基金使用绩效｡

(四)健全绩效管理机制｡以不断提高医保基金使用绩效为目标,完善组织管理､制度建设､病案质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制､基线调查和患者满意度等DIP考核指标体系,发挥新医保信息平台技术优势,运用大数据分析,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,建立健全基于DIP付费的医保基金使用绩效评价与考核机制｡充分利用考核评价成果建立激励约束机制,坚持“考核与付费”相结合,将考核结果运用到质量保证金拨付､医疗机构信用等级评定及医疗费用结算､清算等环节,真正发挥医保支付“指挥棒”作用｡

(五)加强配套监管措施｡按照DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求,结合本地实际,围绕DIP付费全流程管理链条,强化运行监测和数据分析,建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系,综合､全面和真实地反映支付方式改革的整体效果｡日常监测侧重于医保结算清单质量､日常医疗服务行为规范性､付费标准合理性､医保住院常规运行指标等方面;周期性评估侧重于医保费用整体情况､医疗行为的改变､医疗质量的保证和参保患者满意度等方面｡

(六)形成多方参与的谈判协商与争议处理机制｡建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进各级医疗机构集体协商,通过平等协商谈判科学确定DIP各项参数,着力构建多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局｡建立健全相应技术评价与争议处理机制,规范争议问题发现､研究解决和结果反馈等流程,畅通问题反馈渠道,确保争议问题得以及时有效解决｡加强专家队伍和评议机制建设,有效支撑病种､分值､医疗机构等级系数等核心要素动态调整｡

(七)完善经办规程,加强协议管理｡市医保经办机构按照DIP工作要求,制定全市统一的经办规程和有关规章制度｡完善两定机构服务协议,补充DIP预算管理､数据质量､病案质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等DIP有关内容,就定点医疗机构在DIP付费中可能发生的违约行为制定具体处理办法｡

(八)推进医疗机构协同改革｡定点医疗机构重点推进编码管理､信息传输､病案质控､内部运营机制建设等四个方面的协同改革｡一是编码管理到位｡各级定点医疗机构信息系统要直接使用15项医疗保障信息业务编码标准,按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求,报送统一的医保结算清单｡二是信息传输到位｡定点医疗机构对标国家标准,逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,确保信息实时传输､分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管｡三是病案质控到位｡原则上,实施DIP付费的医疗机构,应按国家有关要求建立电子病历管理制度,并按照DIP付费管理及基金监管需求,及时上传必要的电子病历信息｡定点医药机构可开发病案智能校验工具,开展病案质量专项督查,提高病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡四是医院内部运营管理机制转变到位｡医疗机构应改变当前粗放式､规模扩张式运营机制,注重内部成本控制,减轻参保患者医疗费用负担,由外延规模发展向内涵质量发展转型升级｡

四､实施步骤

(一)前期准备(2022年3月底前)｡落实国､省政策精神,结合我市实际制定实施方案,成立工作领导小组､工作专班等组织机构｡(责任单位:各县(市)区人民政府,市医疗保障局､市财政局､市卫生健康委)

(二)数据采集及信息化建设(2022年4-6月)｡采集全市定点医疗机构近三年住院病案首页(医保结算清单)和医疗费用结算数据,按照规范要求对数据进行清洗和整理;各级医保经办机构协调督促定点医疗机构高质量上传医保结算清单,并持续做好数据质量提升工作｡依据医保信息平台的国家标准规范和基础版本,结合本地实际,科学合理地设置本地医保信息平台DIP功能模块的规则和参数,做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接,确保模块应用和数据传输上下通畅､安全可靠｡(责任单位:各县(市)区人民政府,市医疗保障局､市卫生健康委)

(三)病种分组和分值测算(2022年7-9月)｡按照统一组合规则,将历史病历数据进行分组并加以分析,与医疗机构对分组数据进行反馈和沟通,建立本地病种分值目录核心与综合病种库;以国家病种分值目录库､核心病种库､综合病种库的划分标准为基础,进一步对目录库进行修正;根据分组结果及费用结算信息确定病种分值和医疗机构等级系数｡(责任单位:市医疗保障局)

(四)启动模拟结算(2022年10月-2023年6月)｡对符合条件的医疗机构开展模拟结算,根据模拟结算结果调整病种目录库､病种分值､医疗机构等级系数等核心要素,完善分组规则和支付标准｡科学编制基金总额预算,明确全市住院统筹基金可支付总量｡制定统一的结算办法､申报结算流程､监督考核标准､专家评议制度等各项政策和经办规程,补充完善两定机构协议中按病种分值付费有关内容,保障实际付费的经办运行｡(责任单位:市医疗保障局､市财政局)

(五)开展实际付费(2023年7月)｡以医保结算清单为依托,启动实施区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)工作｡(责任单位:各县(市)区人民政府,市医疗保障局､市财政局)

实施过程中,如遇国家､省､市重大政策调整,将依据有关规定,结合工作实际,适时调整有关实施步骤｡

五､工作要求

(一)加强组织领导,高效保障落实｡为加强对按病种分值付费工作的组织领导,成立朝阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)领导小组｡领导小组下设办公室,负责日常工作｡同时组建工作专班,负责DIP技术指导､政策制定､人员培训､绩效评估等｡市财政局负责资金保障｡各部门单位要高度重视此项工作,在工作推进过程中遇到突出问题,要及时汇报工作领导小组研究解决,确保改革工作扎实有序开展｡

(二)加强部门协作,形成工作合力｡医疗保障部门要加强与财政､卫生健康等部门的沟通协调,形成工作合力,扎实推进DIP付费改革｡市医保行政部门负责制定本地医保支付方式改革政策方案,指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作｡市财政部门做好医保预付､拨付､清算工作的基金保障,综合考虑年度基金收入支出､重大政策调整和医疗服务数量､质量､能力等因素,做好基本医疗保险基金预算监督管理工作｡市卫生健康部门负责规范病案首页填报､加强临床路径管理等,推动医疗机构实行精细化管理,引导医疗机构优化成本,促进医疗机构高质量发展｡市医保经办机构具体负责医保支付方式改革的实施,做好结算审核､协商谈判､协议管理､数据监测等经办工作｡医疗机构要规范医疗服务行为,严格按照协议规定申报结算医疗费用｡各县(市)区要按照本方案精神,因地制宜开展改革工作｡

(三)加强培训宣传,统一思想认识｡市医疗保障部门组建由医保行政､经办机构､医疗机构相关专家和专业人员组成的专家团队,分级开展业务培训,逐步规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量,推动形成干中学､学中干的良性互动机制｡医保支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,各部门要加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好､宽松的工作环境｡加强效果评估,及时宣传医保支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持｡充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义｡

附件:朝阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)领导小组名单

附件:朝阳市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)领导小组名单

领导小组负责贯彻落实国家､省级领导部门关于医保支付方式改革工作决策部署,研究医保支付方式改革工作中的重大事项和重大政策,协调解决工作中的重要问题,整体推进改革工作｡

组长:琚慧敏 市政府党组成员､副市长

副组长:张丽新 市政府副秘书长

常华 市医疗保障局党组书记､局长

成员:林寅飞 市医疗保障局副局长

刘广东 市财政局党组成员､副局长

袁媛 市卫生健康委员会副主任

领导小组下设办公室,办公室设在市医疗保障局,常华同志兼任办公室主任,林寅飞同志兼任办公室副主任｡