州人民政府办公室关于印发《黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革实施方案》的通知

黔西南府办发〔2022〕15号

各县(市)人民政府､义龙新区管委会,州直各有关部门,州直公立医院:

经州人民政府同意,现将《黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革实施方案》印发你们,请认真贯彻执行｡

黔西南州人民政府办公室

2022年8月30日

黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革实施方案

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医保局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《省医保局关于印发贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等文件精神,进一步深化全州医保支付方式改革,推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(以下将“按病种分值付费”简称为“DIP”),探索建立适合我州医疗服务体系和医保管理能力的DIP支付体系,结合我州实际,制定本方案｡

一､工作目标

在国家医保局和省医保局的指导下,用2年左右的时间实现全州定点医疗机构住院病例和医保基金DIP全覆盖｡逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制｡加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化､可比较｡发挥医保支付的激励约束作用,实现医保资金的运营与医疗机构管理的同向发展｡

二､工作任务

(一)统一DIP数据信息采集｡按照国家DIP支付方式改革的要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年历史数据,初步建立我州本地病种目录库,并以此为基础,按照国家DIP技术规范建立我州动态病种目录库｡

(二)组建专家团队｡组建由医保部门和医院临床､医务､病案､医保､统计､信息等人员共同参与的专家团队,全面指导落实支付改革任务和要求,保障改革工作有序开展｡

(三)确定病种分值库｡根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成符合我州实际的病种分值目录库｡按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定目录库病种分值｡对于异常高值的病例,可通过病例单议､专家评审等方式确定病种分值｡对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值｡

(四)实行区域总额预算管理｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,在综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平､参保人医疗消费行为､总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把病种等付费单元转换为一定分值,年底根据各医疗机构所提供服务的总分值以及地区医保基金支出预算指标,得出每个分值的实际价值,按照各医疗机构实际分值付费｡

(五)制订病种分值付费结算办法｡根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和结算办法｡医保经办机构按照本年度基金支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月资金),并在周期内DIP结算｡开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值｡试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整｡对适合基层医疗机构诊治且具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致｡年底对医疗机构开展绩效考核,将绩效考核与年终清算挂钩｡

(六)制定配套管理政策｡根据按病种分值付费特点,制定实施包括经办规程､绩效评价等在内的配套政策文件,形成完整的政策体系,优化医疗服务评价与管理,提升医保精细化管理水平｡

(七)健全DIP信息服务｡在统一使用国家制定的疾病诊断､手术操作､药品､医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DIP的要求,完善医保付费信息服务｡医疗机构按要求规范临床病历信息､医保收费信息,确保医疗机构信息系统与医保信息平台顺畅对接｡

(八)持续开展督导及培训｡重点培训相关基础技术标准规范､提高病案质量､完善信息系统,以及基于大数据完善病种分组分值､分值单价和付费管理的技术路径｡培训对象包括医保经办机构和医院临床､医务､病案､收费､医保､统计､信息等岗位人员｡

(九)促进医疗机构高质量发展｡医保支付方式改革对公立医院的运行产生巨大的影响,在确保医保资金风险控制的前提下,引导医疗机构改变当前粗放式､规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值,医疗机构以合理的功能定位､健全的院内管理及完善的分级诊疗模式合理争取医保结余｡充分发挥DIP支付方式改革付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,促进医院精细化管理､高质量发展,提高医保基金使用效率｡

(十)绩效考核评价｡加强医保基金使用效果评价考核,不断提高有限医保基金使用效率｡基于DIP支付方式改革,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,建立医保基金使用绩效评价与考核机制,并充分利用考核评价成果建立激励约束机制,真正发挥医疗､医保､医药“三医联动”作用｡

三､实施步骤

(一)准备阶段(2022年6月—2022年8月)

1.政策支持｡根据国家医保局和省医保局的政策要求,建立病案数据和结算清单质量管理､数据管理､预算管理､目录管理､病例评审､监督管理､绩效考核的全过程管理制度,出台配套政策文件,形成政策体系支持改革工作｡

2.数据准备｡各医疗机构要开展医保的历史结算数据分析,对不符合要求的数据进行完善,确保结算数据的完整性､规范性｡分析医疗机构的电子病案首页数据,包括主诊断编码､主手术操作编码､合并症及伴随症编码､患者年龄､性别､呼吸机使用时间等数据信息｡要对需要提供的信息字段进行完善,确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求｡保质保量按时完成2019年1月1日—2021年12月31日的职工医保(含生育保险)､城乡居民医保全部出院历史数据的统计报送工作｡

(二)实施阶段(2022年9月—2023年12月)

1.确定支付标准和支付总额(2022年9—10月)｡在国家层面统一确定病种分值目录库､核心与综合病种的划分标准的基础上,根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成黔西南州病种分值目录核心病种与综合病种库｡按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算,确定病种的支付标准｡根据本州医保筹资水平以及社会合理的医疗需求确定区域支付总额｡

2.明确支付流程(2022年9—10月)｡制定按病种分值付费暂行办法,医保经办机构对各定点医疗机构发生的住院医疗费用,采用按病种分值付费方式予以结算｡遵循“总额预算､月度预结､年度清算”的原则,完善相应的医保经办规程和结算办法｡医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周转资金(原则上为一个月资金)作为周转金,根据基金预算中按病种分值住院基本医疗费用支出年度预算额度,预留5%作为统筹风险储备金,以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数,由医保经办机构按照90%的比例预拨付给各定点医疗机构｡

3.病种分组(2022年9月—10月)｡根据我州2019—2021年历史数据,按照DIP相关规则生成初版病种目录库､辅助目录库等,初步完成我州DIP支付方式改革的数据基础工作,为DIP模拟运行打下基础｡

4.DIP模拟运行(2022年10月—2022年12月)｡在完成了数据治理､系统建设､病种分组､病种赋值､政策制发､模拟运行等前期筹备工作后,于2022年10月以全州二级以上定点医疗机构为基础进入DIP模拟运行阶段｡

5.DIP实际付费(2023年1月起)｡纳入模拟运行的全州二级及以上定点医疗机构进入DIP实际付费,建立支付效果综合评价体系,设立多维度效果评价指标｡分别从医保支付费用增长率､医疗总费用增速､结余留用金额､按项目付费比例､个人自付比例､基层医疗卫生机构就诊人数占比､病例组合指数(CMI)变化､住院率变化等角度对支付效果进行综合评价,以便及时调整优化政策｡

(三)巩固阶段(2024年1月—2024年12月)

DIP支付进入到实际运行阶段,每年对医保总额进行全面预算,根据全面预算目标以及数据指标在医保支付过程中形成控制,确保医保资金的支付安全｡根据预算结果评价和绩效考核,建立支付与评价绩效考核机制｡

2024年起,逐步将具备条件的一级医疗机构及民营医疗机构纳入DIP支付范围,到2024年底实现州内定点医疗机构DIP全覆盖｡

四､组织保障

(一)组建领导小组｡成立黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组,由分管医疗保障工作的副州长任组长,州政府有关副秘书长､州医保局､州卫生健康局主要负责人任常务副组长,州医保局､州卫生健康局､州财政局､州工业和信息化局(州大数据局)分管领导任副组长,各县(市)政府､义龙新区管委会分管负责人以及各县(市､新区)医保部门主要负责人为领导小组成员｡领导小组下设办公室在州医保局,负责DIP支付方式改革推进的日常工作｡

(二)组建工作专班｡组建由医保部门和医院临床､医务､病案､医保､统计､信息等人员共同参与的黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革专班｡负责制定DIP支付方式改革政策､经办规程､结算办法和相关配套标准文件,加强对国家医保局和省医保局确定的改革方向､工作标准､相关政策和配套管理办法的研究,调整完善与DIP支付方式改革相适应的医保支付､医院管理等方面的配套文件｡完善DIP支付方式改革信息服务,开展医保信息系统数据库动态维护､编码映射和有关接口改造等工作｡研究国家､省DIP技术规范､分值标准并进行维护调整,对定点医疗机构进行技术指导和培训｡完成领导小组交办的其他工作｡各县(市､新区)医保部门要明确相应负责同志,选派精干力量加入专班,确保各项政令畅通､工作有效衔接｡

五､工作要求

(一)强化政治引领｡开展区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)是全面推进医保支付方式改革的重要内容,是实现多元复合式医保支付方式改革的重要途径｡各县(市､新区)､州直各有关单位要自觉把思想和行动统一到党中央国务院､省委省政府和州委州政府的决策部署上来,进一步提高推进医保支付方式改革工作的政治站位,充分认识医保支付方式改革对建设健康黔西南,推进医药卫生体制改革,增强人民群众幸福感､获得感的重要意义,增强推进医保支付方式改革工作的紧迫感,努力开创医保支付方式改革新局面｡

(二)建立工作机制｡

1.建立培训工作机制｡组织医院临床､医务､病案､收费､医保､统计信息等相关人员,就DIP相关基础技术标准规范､提高病案质量､完善信息系统等开展培训｡积极参加国家医保局､省医保局组织的相关培训｡

2.建立监测评估机制｡按照国家医保局､省医保局医保支付方式改革三年行动规划安排的时间节点,对DIP支付方式改革工作进展､医保基金运行情况进行监测,对医保精细化管理能力和服务水平提升､医疗机构运行机制转变､参保人受益等付费实施效果进行阶段评估｡

3.建立定期报告机制｡各县(市､新区)医保部门要定期总结工作进展及成效向分管领导汇报,州支付方式改革领导小组办公室要形成阶段性报告,按规定向州支付方式改革领导小组和省医保局汇报｡

4.建立沟通协调机制｡定期召开领导小组会议通报工作进展情况｡加强沟通协调,采取针对性措施及时研究处理工作中存在的问题｡

5.建立上下联动机制｡各县(市､新区)医保部门要高度重视和支持DIP支付方式改革工作,加强督办指导,形成整体合力｡做好与原有支付方式的衔接,统筹推进辖区医疗机构工作,实现全覆盖｡

(三)加强宣传引导｡多渠道多形式加大宣传,使医疗机构､行政部门､人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率､改善医疗服务､提高医务人员积极性､减轻群众医疗负担方面的重要作用,为DIP支付方式改革营造良好的舆论氛围｡

附件:1.黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组成员名单

2.黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革专班人员名单

附件1黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组成员名单

为扎实推进按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革工作的落地落实,确保如期完成全州按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革工作任务,结合我州实际,成立黔西南州按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革工作领导小组,领导小组成员如下:

组长:王丽琼 州人民政府副州长

常务副组长:夏文鼎 州人民政府副秘书长

邓麟宇 州卫生健康局局长

朱曼华 州医保局局长

副组长:冯子建 州医保局副局长(正处长级)

岑建芳 州工业和信息化局副局长

雷霞 州财政局副局长

胡顺金 州卫生健康局副局长

王梅 州医保局副局长

谢金金 州医保局副局长

孙学耕 州医保局党组成员､医保中心主任

成员:袁艺 兴义市人民政府副市长

刘玻 兴仁市委副书记､市人民政府常务副市长

简习华 安龙县人民政府副县长

徐芝青 贞丰县人民政府副县长

付忠文 普安县委常委､县人民政府副县长

邓瑞兰 晴隆县人民政府副县长

王侨 册亨县人民政府副县长

樊新周 望谟县委常委､县政府党组成员

周习武 兴义市医保局局长

王兴富 兴仁市医保局局长

何子康 安龙县医保局局长

韦黄曼 贞丰县医保局局长

张崇瑞 普安县医保局局长

郑太忠 晴隆县医保局局长

刘连胜 册亨县医保局局长

王国成 望谟县医保局局长

领导小组下设办公室在州医保局,由冯子建同志任办公室主任,孙学耕同志任常务副主任,相关科室负责同志为副主任,负责完成领导小组交办的各项工作任务,统筹协调安排日常工作｡

主任:冯子建

常务副主任:孙学耕

副主任:敖成臣､曾建康､周祥丽､李康､杨春燕｡

成员:韦明标､冉礼兵､冯熙然､王松､刘立捷､张绍兰､刘洋､朱青浩､李鹏､张容宁､娄方斌､肖启行､陈会宁､卢安刚､郭兆睿､方先锋｡

各成员单位及职责如下:

州医保局:负责DIP支付方式改革工作并组织实施,负责全州政策制定､相关职能部门协调､年度基金预决算编制､医保基金监管,负责州本级管理的医疗机构职工和城乡居民基本医疗保险DIP支付方式改革推进和全州病种分值目录库动态调整等工作｡

州财政局:负责审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案､医保基金监管等工作｡合理保障DIP支付方式改革所需工作经费｡

州卫生健康局:负责定点医疗机构病案数据质控､医疗服务行为监管以及基层医疗机构的病案信息系统改造维护等工作｡负责督促各定点医疗机构做好病种编码对应､规范病案首页的书写,按要求及时准确上传医疗保障基金结算清单数据等工作｡

州工业和信息化局(州大数据局):负责指导编制和组织评审政务信息系统年度建设计划和运维服务方案,统筹数据共享交换､数据资源目录审核等工作｡

各县(市)政府､义龙新区管委会:负责组建工作专班､细化工作方案､明确责任分工,研究解决改革中的困难和问题,统筹推进本辖区DIP支付方式改革等工作｡

各县(市､新区)医保部门:负责本地DIP支付方式改革开展和实施等工作｡

领导小组人员有调整的,由人员所在单位向州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组办公室(州医保局)报备后,更换其他人员履行相应工作职责｡

附件2黔西南州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革专班人员名单

根据国家､省关于按病种分值付费(DIP)改革有关文件要求,经各县(市)医保局和定点医疗机构推荐,成立DIP分值付费改革监督评估组､改革政策论证组､临床专家组､临床病案质控组､信息技术组､基金运行监测分析组,各工作组在黔西南州按病种分值付费(DIP)工作领导小组的领导下,按照工作职责抓好各项工作,加强沟通协调,促进改革工作的推进和落实,具体名单及工作职责如下:

一､改革监督评估组

组长:朱曼华 州医保局局长

副组长:冯子建 州医保局副局长(正处长级)

胡顺金 州卫生健康副局长

王梅 州医保局副局长

谢金金 州医保局副局长

孙学耕 州医保局党组成员､州医保中心主任

成员:白宁艳 州人民医院院长

吴涛 州中医院党委书记

王忠安 州人民医院副院长､兴义市人民医院院长

刘松 州妇幼保健院院长

曾建康 州卫生健康局医政医管科科长

韦明标 州医保局办公室主任

冉礼兵 州医保局基金监管科科长

冯熙然 州医保局计划财务和法规科副科长

王松 州医保局待遇保障科负责人

敖成臣 州医保局医药服务管理科负责人

周祥丽 州医保中心医药协议和价采科科长

刘立捷 州医保中心信息科科长

张绍兰 州医保中心基金财务科科长

杨春燕 州医保中心职工(生育)保险科科长

李康 州医保中心城乡居民医疗保险科长

刘洋 州医保中心异地就医结算科科长

周习武 兴义市医保局局长

王兴富 兴仁市医保局局长

何子康 安龙县医保局局长

吴文惠 兴仁市人民医院院长

谢勇 安龙县人民医院院长

龙艳君 贞丰县人民医院院长

李青 晴隆县人民医院院长

刘江 普安县人民医院院长

周斌 册亨县人民医院院长

龚阳 望谟县人民医院院长

黄旅黔 兴仁真武医院院长

工作职责:参与DIP分值付费项目评审,负责DIP分值付费项目初验收和全验收,负责本地区DIP分值付费改革工作推进情况的监管评估｡

二､改革政策论证组

组长:冯子建 州医保局副局长(正处长级)

常务副组长:王梅 州医保局副局长

副组长:李康 州医保中心城乡医保科科长

敖成臣 州医保局医药服务管理科负责人

王松 州医保局待遇保障科负责人

成员:张容宁 州医保中心城乡居民医疗保险科工作员

刘琨 州人民医院社保科科长

王慧喻 州中医院医保科科长

孙锦波 兴义市人民医院社保科科长

卢安刚 兴义市人民医院社保科工作人员

国勇 安龙县人民医院医保科科长

熊仕安 兴仁真武医院医保科科长

工作职责:负责开展基线调查,牵头制定DIP分值付费项目说明及实施细则;完善相应的医保经办规程､服务协议管理流程等配套政策;并根据政策执行一段时间后的评估结果,提出政策评价和改进措施建议,对政策､流程做进一步修订和完善,提升政策指导的针对性､及时性与可及性｡

三､临床专家组

组长:孙学耕 州医保局党组成员､州医保中心主任

副组长:周祥丽 州医保中心医药协议和价采科科长

曾建康 州卫生健康局医政医管科科长

成员:李鹏 州医保中心医药协议和价采科工作员

肖启行 州人民医院社保科工作人员

陈飞 州人民医院肝胆外科主任医师

李莉 州人民医院全科医学科主任医师

龙雪 州中医院全科医学科主任医师

杨福位 州中医院外科住院医师

李庆德 兴义市人民医院全科医学科主任医师

赵富伦 兴义市人民医院外科主任医师

胡采兴 安龙县人民医院全科医学科副主任医师

杨丕龙 安龙县人民医院外科主治医师

黄旅黔 兴仁真武医院外科主任医师

马先华 兴仁真武医院外科主任医师

工作职责:配合DIP分值付费项目中标方开展病种分类､聚类拟合与分组､建立主目录库和辅助目录库､收集各方反馈,修正分组目录､确定基层病种和医院等级系数等基础工作;基于国家所发布的疾病诊治､药品应用等指南和规范,推动合理用药､合理检查｡

四､临床病案质控组

组长:孙学耕 州医保局党组成员､州医保中心主任

副组长:杨春燕 州医保中心职工(生育)保险科科长

刘洋 州医保中心异地就医结算科科长

成员:娄方斌 州医保中心职工(生育)保险科工作人员

胡显静 州人民医院病案科副科长

陈会宁 州中医院病案科工作人员

顾龙丽 州中医院病案室工作人员

唐燊 兴义市人民医院病案科科长

谢粘成 安龙县人民医院病案室工作人员

王春 兴仁真武医院病案科科长

工作职责:负责建立病案质量控制制度,推动借助信息化技术进行病案首页质控,提升病案质控的效率,提升病案首页上传及时性､完整性､准确性,使病案质量满足DIP分值付费应用要求｡

五､信息技术组

组长:谢金金 州医保局副局长

副组长:冯熙然 州医保局计划财务和法规科副科长

刘立捷 州医保中心信息科科长

成员:朱青浩 州医保中心信息科工作人员

胡明耀 州人民医院信息科科长

赵秋实 州中医院信息科工作人员

郭浩翔 兴义市人民医院信息科科长

陆忠炜 安龙县医院信息科科长

郭兆睿 安龙县医院信息科工作人员

吴兴星 兴仁真武医院信息科工作人员

工作职责:负责对按病种分值付费(DIP)运行数据进行收集､审核､治理,按照国家要求上传标准数据;配合DIP分值付费项目建设方指导具备接入条件的医院根据规范要求进行数据接口改造;建立在核心系统框架下的数据采集､清洗与质量控制机制;按照国家要求做好医保系统的改造,实施并部署DIP分值付费结算支付与监管系统,指导医院做好信息系统的及时更新升级和服务器的维护;处理DIP分值付费实施过程中的信息技术障碍及疑难问题;不定期走访开展DIP分值付费的定点医院,协调解决信息系统､数据上传过程中存在的问题等｡

六､基金运行监测分析组

组长:冯子建 州医保局副局长(正处长级)

副组长:冉礼兵 州医保局基金监管科科长

张绍兰 州医保中心基金财务科科长

成员:贺才丫 州医保中心信息科副科长

刘跃群 州人民医院价格科科长

蔡永丽 州中医院价格科工作人员

邓弦 兴义市医院收费价格管理科副科长

唐先俊 安龙县人民医院价格科主任

方先锋 兴仁真武医院信息科科长

刘金君 兴仁真武医院价格科科长

工作职责:负责对按病种分值付费(DIP)医疗费用上传价格数据的监测,结算数据的基金运行分析,对上传价格数据和基金运行异常情况作预警,并提出处理处置意见和建议,为按病种分值付费政策调整提供依据｡

各工作组人员有调整的,由人员所在单位向州区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组办公室(州医保局)报备后,更换其他人员履行相应工作职责｡