《潮州市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)结算办法》政策解读

2022-12-30 17:29

为全面深化医保支付方式改革,推进我市按病种分值付费(DIP)支付改革工作,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)､《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(粤医保发〔2021〕54号)等文件精神,在现行的《关于印发<潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法>的通知》(潮医保规〔2020〕1号)文件基础上,结合我市实际,我局重新修订形成了《潮州市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)结算办法》(下称《结算办法》)｡现就文件的主要情况解读如下:

一､起草过程

我局向市财政局､市卫健局､各县(区)医保局､市医保中心及各定点医疗机构征求意见,并按规范性文件程序向社会公众公开征求意见,参考反馈意见对《结算办法》进行了修改,形成新的《结算办法》(送审稿)送市司法局进行合法性审查｡

二､制定依据

(一)主要依据

1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)

2.《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕50号)

3.国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知(医保办发〔2021〕27号)

4.《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(粤医保发〔2021〕54号)

(二)参考依据

1.《国家医疗保障局办公室关于修订医疗保障基金结算清单和医疗保障基金结算清单填写规范的通知》(医保办发〔2020〕34号)

2.《广东省医疗保障局关于做好药品和医用耗材采购工作的指导意见》(粤医保规〔2020〕2号)

3.《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》(粤医保规〔2021〕1号)

4.《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知》(穗医保规字〔2019〕10号)

5.《广州市医疗保障局关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》

6.《河源市医疗保障局河源市卫生健康局河源市财政局关于印发河源市基本医疗保险住院医疗费用区域点数法总额和按病种分值付费结算办法的通知(试行)》(河医保发〔2021〕129号)

7.《汕头市基本医疗保险医疗费用按病种分值付费(DIP)工作有关问题的通知》(汕医保〔2021〕196号)

三､主要内容解读

(一)名词概念及计算方法

1.病种分值:依据每一个病种组合的资源消耗程度赋予相应的权值,反映疾病的严重程度､治疗方式的复杂与疑难程度｡

辅助分型病种的分值计算方法:辅助分型病种分值=病种基础分值×(1+辅助目录调整系数)

2.年度按DIP付费统筹基金可支出总额:按照“预算管理､总额控制､病种赋值､月预结算､年度清算”的办法,将参保人在定点医疗机构住院基本医疗费用的年度按DIP付费统筹基金可支出总额,根据病种分值或住院床日费用分值以及各定点医疗机构等级系数等进行分配结算｡

计算公式:年度按DIP付费统筹基金可支出总额=当年度基本医疗保险统筹基金收入总额(包括职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金,剔除一次性趸交收入)-区域调节金-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用-异地联网即时结算费用-现金报销费用(不含已纳入医院按分值结算的部分)-大病保险投保费用-医保个人账户划拨费用-家庭医生签约服务费-门诊诊查费支出-不纳入DIP付费项目的其他支出

3.本地病种目录库及病种确定:以国家DIP病种目录库(1.0版)为基础,确定病种及病种分值等,形成本地DIP病种目录库,明确核心病种､综合病种以及对应的病种分值｡

核心病种和综合病种:基于结算年度前3年的病案数据,以主诊断编码(ICD-10医保版)和手术操作编码(ICD-9-CM3医保版)为参数进行统计分组,原则上病例数达到10例及以上者定为核心病种,实际发生数不足10例定为综合病种｡

基层病种:适合基层医疗卫生机构(限乡镇卫生院､社区卫生服务中心)诊治且具备诊治能力的病种为基层病种｡

中医操作综合病种:参照国家技术规范成组标准,探索以中医操作为主要手术操作的病例进行组合,充分考虑中医操作与诊断的关系,聚类形成中医操作综合病种｡

床日病种:精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的病种可设立床日病种｡

4.定点医疗机构DIP分值总和:核心病种､综合病种､辅助分型病例､费用偏差较大病例､特殊条件病例经医疗机构等级系数加权后的分值总和｡

5.年度结算点值:在总额预算下,根据年度医保支出､医保支付比例及各定点医疗机构病例的总分值进行计算｡

计算公式:当年度结算点值=(年度按DIP付费统筹基金可支出总额/全市按DIP付费病例统筹基金支付率)/∑(各定点医疗机构DIP病种总分值-各定点医疗机构违规扣减分值)

6.统筹基金支付费用

计算公式:各定点医疗机构按DIP付费病例的统筹基金支付金额=∑(参保人住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-个人自付总额-大病保险结算费用-补充医疗保险结算费用-医疗救助基金结算费用)-∑扣(罚)款费用

7.年终决算费用:依据清算比例确定各定点医疗机构按DIP付费年度统筹基金决算支付费用｡

计算公式:清算比例=各定点医疗机构住院统筹基金实际发生额/各定点医疗机构按DIP付费病例的统筹基金支付金额

年终决算费用=年度决算费用-∑月度预结算费用

(二)相关调整

1.下调区域调节金比例:按照国家文件要求,根据我市医保基金结余情况,参照周边地市比例,此次修订计划将风险调剂金修改为区域调节金,同时将提取比例从原来的按当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%下降为2%,此项调整理论上可增加年度按DIP付费统筹基金支出总额｡

2.提高年度按DIP付费统筹基金可支出总额:按照国家文件要求,此次修订将原年度可分配资金总额的表述修改为年度按DIP付费统筹基金可支出总额｡同时根据基金结余情况,经测算并结合我市实际,将当年度按DIP付费统筹基金可支出总额大于年度住院记账总费用的110%调整为大于年度住院记账总费用的115%的,以住院记账总费用的115%作为全市按DIP付费统筹基金可支出总额｡此项调整可进一步增加年度按DIP付费统筹基金可支出总额,提高基金使用效率｡

(三)支持定点医疗机构结算管理

1.调整定点医疗机构等级系数:此次修订,明确定点医疗机构等级系数由基础系数和加成系数组成,综合考虑定点医疗机构的级别､功能定位､医疗水平､专科特色､病种结构､医保管理水平､协议履行情况等相关因素,设定定点医疗机构等级系数,区分不同级别､不同管理服务水平的定点医疗机构分值并动态调整｡此项调整可激励引导医疗机构基于功能定位优化医疗资源配置,促进医疗保险统筹基金合理使用和分级诊疗有序开展｡

2.周转金拨付:周转金的拨款额度由原来医疗保障经办机构“按上年度该医疗机构记账资金总额(包括住院和门诊)的月平均值的2倍拨付”修改为“按上年度1-10月该定点医疗机构记账资金总额(包括住院和门诊)的月平均值的2倍拨付”｡此项调整确保了定点医疗机构医保结算资金及时足额拨付,缓解医疗机构资金运行压力,减轻医疗机构经济负担｡

3.月度预结算:根据国家技术规范,结合我市实际,对月度预结算拨付费用内容进行修订,定点医疗机构月度预结算费用=住院记账费用×90%-扣(罚)款费用｡此项调整可提高定点医疗机构在进行月度预结算的工作效率｡

附件:关于印发《潮州市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)结算办法》的通知

潮州市医疗保障局

2022年12月29日