全国率先实施中医康复床日分值结算创新构建中西兼行DIP支付体系

发布日期：2023-01-03

支付方式改革是提升医保治理现代化水平的关键举措。在省医保局和市委市政府的指导下，市医保局积极开展住院费用支付方式改革，按照国家DIP技术规范，结合实际，创新构建中西兼行DIP支付体系，健全中医多元化医保支付方式，促进中医药传承创新发展，完善西医建高地强基层，促进分级诊疗，建立管用高效的住院医疗费用医保支付机制，保证医保基金可持续发展，促进医疗机构高质量发展，调动医务人员工作积极性。

一、党建引领开路子，系统谋划再提升

市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，认真学习党的二十大精神，遵循省医保局和市委市政府的指导，将为人民服务与健全完善医保制度体系结合起来，把握时机，推动DIP医保支付方式高质量改革。

市医保局深入研究国家DIP技术规范，全面总结中山市十多年西医为主的病种分值结算经验，发挥近两年创新中医医保支付方式成功探索优势，系统谋划中山市DIP支付体系架构和实施路径，并充分“借脑”本市评议组织成员特别是国际疾病编码专家组成DIP攻坚工作小组，充分发挥各定点医疗机构专业优势，集思广益，博采众长，制定出具有创新意义和中山特色的中西医兼行DIP目录库（2023年版），实现了“四个全覆盖”：全市统筹地区100%实施DIP；全市有住院服务的定点医疗机构DIP支付方式改革100%全覆盖；全市定点医疗机构联网结算住院病例100%按DIP支付方式结算；全市定点医疗机构联网结算住院基金总支出100%按DIP结算。

二、中医传承促发展，医保惠民提品质

为贯彻党的二十大报告关于“促进中医药传承创新发展”的工作部署，市医保局在2021年和2022年创新中医医保支付方式的基础上，坚持中西医兼行，继续奋力探索构建符合中医药特点的多元化医保支付体系。一是全国率先实施中医康复治疗病种床日分值结算。中医康复是以形神共养、天人合一技术理念为指导，运用整体、辩证、形体、情志、自然和药物康复等相结合的多样化治疗方式，讲究顺其自然、循序渐进，副作用少，相比于西医康复有较显著优势的整体康复效果。市医保局科学遴选出“脑梗死后遗症”等10个中医优势明显、需要稍长时间住院治疗的病种，实施床日分值结算。既能让住院患者享受充分的中医特色治疗，提升康复效果，提高生活质量；又能充分体现医务人员开展中医康复的劳动价值。二是全省率先实施西医为主增加中医服务病种。吸收借鉴西医精准治疗的优点，深挖中医整体审察治疗优势，对“胸痹心痛”等11个病种增加中医特色治疗服务，提升病种分值。鼓励临床使用中西医结合疗法，促使达到更好的治疗效果。三是扩展中医特色治疗病种数量。扩展至98个，增加了“肛门脓肿”等病种，惠及更多参保患者。四是扩展中医日间治疗病种数量。扩展至50个，增加了“脑内出血后遗症”等病种，让符合住院条件且无需非治疗期间在院的参保患者实现在院治疗，在家休养，方便群众，并提高医疗卫生资源利用效率。五是扩展中医基层病种数量。扩展至16个，增加了“桡骨下端骨折”等病种，支持基层中医药发展。六是制定中医特色治疗病种临床执行规范。联合卫健部门制定中医特色治疗病种临床执行规范，并参照西医同病同效同分值设置病种分值，助力基层医院提升运营效益及诊疗水平，促进分级诊疗，让人民群众更好享受规范、高效、价廉的中医药服务，将医保惠民落到实处。

三、西医建高强基层，医保杠杆起成效

一是完善特殊病例结算机制，切实支持高水平医疗技术发展。将特殊病例按照实际发生住院费用折算成病种分值结算，引导定点医疗机构提升医疗服务质量。一方面，通过组织定点医疗机构申报，邀请临床专家评审，将169项如ECMO等高精尖医疗技术和疑难重症关联操作项目相关病例纳入特殊病例结算，有效解决了定点医疗机构使用高精尖技术出现统筹亏损的情况，切实支持临床高水平医疗技术发展。另一方面，将法布雷病等7种罕见病使用高价国家谈判特效药相关病例纳入特殊病例结算，促使国家谈判药更好“落地”使用，让罕见病患者用得起高价特效药。二是科学遴选基层病种，强力支持基层医院建设。为充分发挥医疗保险对医疗服务供方引导和医疗费用的控制作用，市医保局以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，因地制宜遴选出650个病种作为基层病种。促进全市分级诊疗体系有序形成，促使医疗资源合理配置，强力支持基层医院建设。三是细化综合病种诊治分组，充分体现临床技术劳动价值。为更充分体现医务人员临床技术劳动价值，市医保局深入研究国家DIP操作规范，将不属于常见病种且发生例数较少的疾病纳入综合病种，按照诊断分类（ICD-10第一位）进行聚类。综合临床复杂程度和资源消耗程度，结合本市病种分值结算经验，采取“诊断分类+操作分类”的方式，根据主要手术操作编码，将综合病种每个诊断分类进一步细化为保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个分类，结合历史数据分别设置病种分值。有效解决了分组过细操作不便、分组过粗交叉互补严重的问题。四是优化分娩相关病种结构，积极助力医疗质量提升。市医保局按照国家DIP规范及大数据聚类结果，为分娩相关病种设置顺产、助产、引产和剖宫产等相关操作编码，并结合中山市住院分娩病种分值结算实施经验，将无痛分娩相关手术操作编码加入DIP分值库，进一步优化分娩相关病种结构，支持无痛分娩等成熟技术在临床广泛使用，减轻产妇分娩痛苦。

医保支付方式改革是基本医疗保险管理和深化医改的重要环节，既要尽力而为，确保医保基金有效利用，又要量力而行，使医保基金可持续发展。通过中西兼行DIP支付方式改革，将不断增强我市医疗服务管理精细化水平和医保基金使用效能，提高人民生活品质，同时增强群众的获得感，实现医保患三方共赢。