(青医保局发[2020]159号)关于调整按病种付费支付政策和支付标准的通知有标准

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来源:http://ybj.qinghai.gov.cn/2020-10/30/c_1126677294.htm | 作者:青海省医疗保障局 | 日期:2020-10-13 | 721 次浏览 | 分享到:

青海省医疗保障局关于调整按病种付费支付政策和支付标准的通知

青医保局发〔2020〕159号

各市、自治州医疗保障局，省级定点医疗机构：

为进一步推进医保按病种付费落实工作，提高医疗保险基金使用效率，控制医疗费用不合理增长。根据全省按病种付费执行情况，参考病种实际发生的医疗费用，在反复比对、测算、征求意见的基础上，我局对部分病种的支付政策和支付标准进行了调整，现印发你们，请认真贯彻落实。

一、调整支付政策和支付标准。

（一）调整部分病种的支付标准。调整按病种付费的“结节性甲状腺肿”等98个病种和日间手术的“乳腺良性肿瘤”等9个病种的支付标准（详见附件1、2）。

（二）扩大日间手术实施范围。将日间手术实施范围扩大到全省二级公立医疗机构，支付标准在三级医疗机构支付标准的基础上下浮20%（详见附件2），并实行动态调整。

（三）“白内障”病种的人工晶体实行限价支付。鉴于白内障病种使用的人工晶体材料的价格悬殊较大、参保患者需求层次不一等因素，将白内障按病种付费的人工晶体实行单独限价支付，人工晶体医保最高支付限额为1200元。参保患者使用人工晶体的价格高于医保最高支付标准的，超出部分由参保患者个人负担；价格低于医保最高支付标准的，按实际价格支付。

二、严格执行政策，推进支付方式改革。各市（州）医疗保障局及各级医疗机构要严格执行按病种付费的支付政策及支付标准，加强政策的组织实施和督导检查，确保政策落地落实。同时，要加大按病种付费改革推进力度，确保100种按病种付费年度目标任务的全面完成。

三、及时维护更新医保信息系统。各市（州）医疗保障局及经办机构要及时维护更新职工医疗保险信息系统；省医保经办服务中心、省医保信息中心要及时维护更新省级职工和全省城乡居民医疗保险信息系统，推进政策全面落实。

四、执行时间。本通知自11月15日起执行。

附件：1.青海省医疗保险按病种付费病种目录及支付标准

2.青海省医疗保险日间手术按病种付费病种目录及支付标准

青海省医疗保障局

2020年10月13日

附件：1.青海省医疗保险按病种付费病种目录及支付标准

序号	病种名称	治疗方法	支付标准
序号	病种名称	治疗方法	三级	二级	一级
1	结节性甲状腺肿	甲状腺全切术	10200	7800
2	结节性甲状腺肿	甲状腺次全切除术(单侧)	12100	10700
3	结节性甲状腺肿	甲状腺次全切除术(双侧)	15000	12000
4	结节性甲状腺肿	甲状腺部分切除术(单侧)	14000	11200
5	结节性甲状腺肿	甲状腺部分切除术(双侧)	15000	12000
6	甲状腺癌	甲状腺癌根治术	16400	13100
7	甲状腺癌	甲状腺癌扩大根治术	20600	16500
8	甲状腺良性肿瘤	甲状腺部分切除术(单侧)	13300	12300
9	甲状腺良性肿瘤	甲状腺次全切除术(单侧)	16700	13400
10	甲状腺肿瘤	甲状腺腺瘤摘除术	12100	9700
11	白内障	白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术(单侧)	5700+1200（人工晶体最高支付限额）	4000+1200（人工晶体最高支付限额）	3200+1200（人工晶体最高支付限额）
12	上睑下垂	上睑提肌缩短上睑下垂矫正术(单侧)	5500	4000
13	上睑下垂	额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术(单侧)	6900	5600
14	上睑下垂	额肌筋膜瓣悬吊上睑下垂矫正术(双侧)	7400	6000
15	单纯性孔源性视网膜脱离	巩膜环扎术(单侧)	8800	7100
16	单纯性孔源性视网膜脱离	巩膜外加压术(单侧)	8800	7100
17	翼状胬肉	翼状胬肉切除组织移植术	3700	2800
18	慢性扁桃体炎	扁桃体切除术(全麻)	5700	3800	3000
19	鼻中隔偏曲	经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术	7000	5500	3800
20	声带息肉	经支撑喉镜激光辅助声带肿物切除术	8800	7100
21	慢性鼻窦炎	经鼻内镜全组鼻窦开放术	11600	9300
22	慢性阻塞性肺疾病急性加重期	内科治疗	5500	5000	1500
23	支气管哮喘发作	内科治疗	6500	5300	1600
24	原发性肺脓肿	内科治疗	13000	10400
25	结核性胸膜炎	内科治疗	8200	5700
26	支气管肺癌	肺叶切除术	45000	36000
27	支气管肺癌	经胸腔镜肺叶切除术	50000	40000
28	动脉导管未闭	经皮穿刺动脉导管未闭封堵术	32000	25600
29	慢性淋巴细胞白血病-初治CLL成人患者		30000	24000
30	慢性髓细胞白血病(CML)―初治CML成人患者		15000	12000
31	自身免疫性溶血性贫血-初治AIHA成人患者		15700	12600
32	特发性血小板减少性紫癜-初治ITP成人患者		19600	15100
33	胃十二指肠溃疡	内科治疗	4800	3600	1200
34	反流食管炎	内科治疗	5300	3600	1400
35	胃癌	胃部分切除术	36000	28800
36	胃癌	根治性近端胃大部切除术	46000	36800
37	胃癌	根治性远端胃大部切除术	40000	32000
38	胃癌	根治性全胃切除术	49000	39200
39	急性单纯性阑尾炎	经腹腔镜阑尾切除术	7300	5900
40	急性单纯性阑尾炎	阑尾切除术	5400	4400
41	直肠息肉	经内镜直肠良性肿物切除术	7600	6100
42	腹股沟疝	腹股沟疝修补术(单侧)	6300	5300	1000
43	腹股沟疝	腹股沟疝修补术(双侧)	9000	7400
44	下肢静脉曲张	大隐静脉高位结扎+剥脱术(单侧)	8600	7100
45	下肢静脉曲张	大隐静脉高位结扎+剥脱术(双侧)	9100	7400
46	下肢静脉曲张	大隐静脉腔内激光闭合术(单侧)	9800	7800
47	下肢静脉曲张	大隐静脉腔内激光闭合术(双侧)	10800	8700
48	腹股沟疝	无张力腹股沟疝修补术(单侧)	8700	6600
49	腹股沟疝	无张力腹股沟疝修补术(双侧)	11000	8800
50	血栓性外痔	血栓性外痔切除术	5700	5100
51	胆石症	胆囊切除术	10300	8200
52	胆石症	经腹腔镜胆囊切除术	11000	9400	7200
53	肛裂	肛裂切除术	5100	4100
54	食管癌	食管癌切除胃代食管胸内吻合术	39200	31400
55	结肠癌	根治性结肠癌切除术	40000	32000
56	结肠癌	经腹腔镜结肠癌根治术(腹腔镜左半结肠切除术)	36000	28800
57	结肠癌	经腹腔镜结肠癌根治术(腹腔镜乙状结肠切除术)	36000	28800
58	结肠癌	经腹腔镜结肠癌根治术(腹腔镜巨结肠切除术)	36000	28800
59	急性化脓性阑尾炎	阑尾切除术	7300	5900
60	胆总管结石	经电子内镜胆管机械碎石取石术	15000	7900
61	肾癌	根治性肾切除术	26000	20800
62	肾癌	经腹腔镜根治性肾切除术	30000	24000
63	膀胱肿瘤	膀胱部分切除术	24000	19200
64	膀胱肿瘤	经腹腔镜膀胱部分切除术	25500	20400
65	膀胱肿瘤	经尿道膀胱肿瘤电切治疗	23000	18400
66	输尿管结石	经尿道输尿管镜超声碎石取石术	7800	6300
67	输尿管结石	经尿道输尿管镜激光碎石取石术	8800	6000
68	输尿管结石	经尿道输尿管镜气压弹道碎石取石术	9800	7900
69	良性前列腺增生	经尿道膀胱镜前列腺电切术	20000	12600
70	精索静脉曲张	精索静脉曲张高位结扎术(单侧)	6900	5600
71	精索静脉曲张	经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术(单侧)	9600	8700
72	精索静脉曲张	经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术(双侧)	10000	9100
73	睾丸鞘膜积液	睾丸鞘膜翻转术	7000	5600
74	隐睾（睾丸可触及）	隐睾下降固定术(单侧)	6500	5500
75	隐睾（睾丸可触及）	隐睾下降固定术(双侧)	8000	6400
76	前列腺癌	保留神经前列腺癌根治术	24500	19600
77	子宫腺肌病	经腹子宫腺肌病灶切除术	13300	10600
78	子宫腺肌病	经腹腔镜子宫腺肌病灶切除术	16000	12800
79	卵巢良性肿瘤	经腹单侧卵巢囊肿剥除术	9600	7700
80	卵巢良性肿瘤	经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术	11000	10500
81	卵巢良性肿瘤	经腹单侧卵巢切除术	9900	8000
82	卵巢良性肿瘤	经腹腔镜单侧卵巢切除术	13200	10600
83	输卵管妊娠	经腹单侧输卵管切除术	8600	7600
84	输卵管妊娠	经腹腔镜单侧输卵管切除术	9500	8000
85	子宫平滑肌瘤	经腹全子宫切除术	13000	9900
86	子宫平滑肌瘤	经腹腔镜全子宫切除术	16000	12800
87	子宫平滑肌瘤	经阴道全子宫切除术	10800	8600
88	子宫平滑肌瘤	腹腔镜联合阴式全子宫切除术	17600	14100
89	子宫平滑肌瘤	经宫腔镜黏膜下肌瘤切除术	15000	12000
90	宫颈癌	经腹广泛性子宫切除术(子宫根治性切除术)	30000	24000
91	宫颈癌	经腹广泛性子宫切除术(子宫改良根治性切除术)	30000	24000
92	自然临产阴道分娩	单胎顺产接生	3600	2600	1300
93	计划性剖宫产	子宫下段剖宫产术	6500	6000
94	产钳助产分娩	产钳助产术	4500	3600
95	胎膜早破（足月）行阴道分娩	单胎顺产接生	3800	2600
96	母婴ABO血型不合溶血病		3600	2900
97	股骨颈骨折	全髋人工关节置换术	38400	30700
98	股骨颈骨折	人工股骨头置换术	36300	28000
99	胫骨平台骨折	胫骨骨折切开复位内固定术	23300	18600
100	踝关节骨折	踝关节骨折切开复位内固定术	20800	16600
101	股骨干骨折	股骨干骨折切开复位内固定术(钢板内固定术)	27500	22000
102	股骨干骨折	股骨干骨折切开复位内固定术(螺钉内固定术)	35000	28000
103	股骨干骨折	股骨干骨折切开复位内固定术(钢针内固定术)	35000	28000
104	股骨干骨折	股骨干骨折切开复位内固定术(钢丝内固定术)	35000	28000
105	股骨干骨折	股骨干骨折切开复位内固定术(髓内针内固定术)	35000	28000
106	股骨干骨折	股骨干骨折闭合复位髄内针内固定术	35000	28000
107	闭合性髌骨骨折	髌骨骨折闭合复位内固定术	10900	8700
108	闭合性髌骨骨折	髌骨骨折内固定术	13000	11500
109	闭合性尺骨鹰嘴骨折	尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术	14300	11400
110	闭合性肱骨干骨折	肱骨干骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术	13900	11100
111	髋关节骨关节炎	全髖人工关节置换术(单侧)	58800	47100
112	膝关节骨关节炎	关节镜下膝关节清理术(单侧)	11900	9500
113	股骨头坏死（FicatⅢ-Ⅳ期，严重疼痛伴功能障碍）	全髋人工关节置换术(单侧)	58800	48600
114	带状疱疹（不伴有并发症）		4700	4000	1500
115	急性乳腺炎	乳房浅表脓肿切开引流术	5800	3200
116	急性乳腺炎	乳房深部脓肿切开引流术	7300	6700
117	乳腺良性肿瘤	乳腺肿物切除术（单侧）	4600	4000
118	乳腺癌	乳腺肿物切除术（单侧）	21600	17300
119	乳腺癌	乳腺肿物切除术(双侧)	23500	18800
120	乳腺癌	乳腺癌根治术(Halsted)单侧	30000	24000
121	乳腺癌	乳腺癌根治术（Halsted）双侧	32000	25600
122	乳腺癌	乳腺癌改良根治术(单侧)	24600	19600
123	乳腺癌	乳腺癌改良根治术(双侧)	32000	25600
124	猩红热		2880	2300
125	流行性腮腺炎不伴有并发症		3000	2400	1900
126	慢性病毒性肝炎		4900	4400	2000
127	支气管肺炎	内科治疗	3400	2800	1200
128	感染性腹泻	内科治疗	2900	2200	1400
129	急性扁桃体炎	内科治疗	3400	2300	1000
130	急性支气管炎	内科治疗	3700	2800	1200
131	脑震荡	内科治疗	4000	3200	2400
132	创伤性蛛网膜下腔出血	内科治疗	5900	4700
133	锁骨骨折		12000	9300
134	脑动脉供血不足	内科治疗	5200	4200	1400
135	神经性头痛		5300	4200	1400
136	急性胰腺炎		7400	5200
137	粘连性肠梗阻	内科治疗	4500	3600
138	粘连性肠梗阻	手术治疗	7100	4000
139	急性消化性溃疡伴有穿孔	手术治疗	11000	8700
140	脾破裂	手术治疗	20200	16200
141	神经根型颈椎病		5400	4400	1700
142	脑梗死后遗症		4900	4000	1600
143	偏头痛		7500	3700	2100
144	面神经炎		3800	3300	1700
145	腰肌劳损		4700	4200	1800
146	慢性胃炎	内科治疗	4800	3500	1300
147	慢性胰腺炎		6400	5100	1600
148	消化性溃疡	内科治疗	4100	3300	1300
149	肾病综合征		5500	4400
150	肾小球肾炎		5900	4700	2400
151	类风湿性关节炎		4500	4000	1600
152	过敏性紫癜		3200	2600
153	肺源性心脏病	内科治疗	6100	4500	1600
154	慢性阻塞性肺疾病		5700	4600	1500
155	社区获得性肺炎，非重症		4800	3600
156	上呼吸道感染	内科治疗	3200	2300	1100
157	慢性支气管炎急性发作	内科治疗	5100	4000	1500
158	肛瘘		5000	4500
159	肛周脓肿		4500	3500	1200
160	新生儿RH溶血症		12000	9600
161	新生儿缺氧缺血性脑病		6800	5400
162	新生儿高胆红素血症		4000	3500
163	出生窒息		8900	7200
164	新生儿肺炎杆菌肺炎		5000	4000
165	宫颈炎性疾病		4300	3400	1700
166	异位妊娠		6800	5400
167	女性盆腔炎		4000	2900	1300
168	卵巢囊肿		6000	5000
169	阴道炎		3500	2500	1300
170	功能障碍性子宫出血		5300	3500	1400

2.青海省医疗保险日间手术按病种付费病种目录及支付标准

序号	专业	疾病名称	手术名称	支付标准
序号	专业	疾病名称	手术名称	三级	二级
1	普通外科	肛瘘	高位复杂肛瘘挂线治疗	4000	3200
2		下肢静脉曲张	大隐静脉腔内激光闭合术	9000（单侧）	7200（单侧）
3			大隐静脉腔内激光闭合术	10000（双侧）	8000（双侧）
4			大隐静脉高位结扎+剥脱术	9000（单侧）	7200（单侧）
5			大隐静脉高位结扎+剥脱术	10000（双侧）	8000（双侧）
6		腹股沟疝	腹股沟疝修补术	7000（单侧）	5600（单侧）
7			腹股沟疝修补术	8000（双侧）	6400（双侧）
8			无张力腹股沟疝修补术	8000（单侧）	6400（单侧）
9			无张力腹股沟疝修补术	9000（双侧）	7200（双侧）
10		乳腺良性肿瘤	乳腺肿物切除术	4300	3400
11		急性单纯性阑尾炎	阑尾切除术	6500	5200
12		甲状腺腺瘤	甲状腺腺瘤切除术	12500	10000
13	骨科	腱鞘囊肿	腱鞘囊肿切除术	2200	1800
14		腱鞘炎	腱鞘切开术	2100	1700
15		闭合性髌骨骨折	髌骨骨折闭合复位内固定术	10000	8000
16		肱骨骨折	肱骨干骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术	20000	16000
17		膝关节游离体	膝关节游离体摘除术	18000	14400
18		腘窝囊肿	腘窝囊肿切除术	5000	4000
19		取除骨折内固定装置(肱骨骨折内固定术后)	内固定装置取出术	6000	4800
20		尺骨鹰嘴骨折	尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术	10000	8000
21	泌尿外科	输尿管结石	经尿道输尿管镜激光碎石取出术	7500	6000
22			经尿道输尿管镜气压弹道碎石取出术	8800	7000
23			经尿道输尿管镜超声碎石取出术	6800	5400
24		输尿管狭窄	经膀胱镜输尿管支架取出术	1500	1200
25		输尿管狭窄	经膀胱镜输尿管支架取出术（无痛）	2500	2000
26		睾丸鞘膜积液	单侧或双侧疝囊高位结扎	5400	4300
27		睾丸鞘膜积液	睾丸鞘膜翻转术	6500	5200
28		隐睾（睾丸可触及）	隐睾下降固定术	6000（单侧）	4800(单侧)
29		隐睾（睾丸可触及）	隐睾下降固定术	7000（双侧）	5600（双侧）
30		精索鞘膜积液	精索鞘膜切除术	5400	4300
31		精索静脉曲张	精索静脉曲张高位结扎术	6000	4800
32		膀胱良恶性肿瘤	经尿道膀胱肿瘤电切治疗	12500	10000
33	消化内科	结肠息肉	经电子内镜结肠息肉微波切除术	5200	4200
34		结肠息肉	经电子内镜结肠息肉激光切除术	7000	5600
35		直肠息肉	经内镜直肠良性肿物切除术	8000	6400
36	眼科	翼状胬肉	翼状胬肉切除组织移植术	3200	2600
37	眼科	上睑下垂	上睑提肌缩短上睑下垂矫正术	5000	4000
38	耳鼻喉科	先天性耳前瘘管	耳前瘘管切除术	6900	5500
39		慢性扁桃体炎	扁桃体切除术	5000（全麻）3000（局麻)	4000（全麻）2400（局麻)
40		急性中耳炎	鼓膜切开置管术	4000	3200
41	妇科	子宫颈上皮内瘤变1-2级【CIN1-2级】	宫颈环形电切术	4500	3600
42		子宫颈上皮内瘤变III级[CINIII级]	宫颈环形电切术	5000	4000
43		子宫内膜息肉	宫腔镜下子宫内膜息肉电切术	8500	6800
44		前庭大腺囊肿（巴氏腺囊肿）	巴氏腺囊肿造口术	4000	3200
45		宫颈息肉	宫颈息肉切除术	5900	4700

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