(平政办发[2022]31号)关于印发平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费DIP支付方式改革工作实施方案的通知
关于印发平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革工作实施方案的通知
平政办发〔2022〕31号
各县(市､区)人民政府,平凉工业园区(高新区)管委会,市政府有关部门:
《平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革工作实施方案》已经市政府五届第7次常务会议讨论通过,现予印发,请认真组织实施｡
平凉市人民政府办公室
2022年3月14日
平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革工作实施方案
为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《甘肃省医疗保障局关于印发甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(甘医保发〔2021〕126号)等文件精神,进一步深化医保支付方式改革,提高医疗服务透明度,推进区域点数法总额预算和按病种分值付费(简称DIP),探索建立适合医疗服务体系和医保管理能力的DIP付费体系,根据国家和省上DIP支付方式工作安排,结合我市实际,制定本实施方案｡
一､总体要求
(一)指导思想｡坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,健全医保支付结算的激励与约束机制,形成以医疗质效优先的医疗服务供给,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置,发挥医保基金战略性购买作用,提高医保基金使用效能,提升医保精细化管理服务水平｡
(二)基本原则｡把区域总额预算与点数法相结合,促进医疗资源有效利用,着力保障参保人员基本医疗需求｡坚持透明高效,以客观数据为支撑,充分反映医疗服务产出,调动医务人员积极性｡坚持尊重医疗规律,实行多元复合支付方式,实现住院医疗费用全覆盖｡坚持动态维护,多方沟通协商,完善病种组合目录､病种分值等动态维护机制｡
(三)目标任务｡坚持以人民健康为中心,加快建立管用高效的医保支付机制｡在认真吸收前期国家和省上DIP改革试点城市工作成效的基础上,从2022年起全市全面启动DIP支付方式改革工作｡改革现行按服务项目付费模式,全面实施住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式｡2024年,形成全市统一､上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的覆盖全市所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制｡2022年至2024年,逐步实现全市“定点医疗机构､病种､医保基金”三个全面覆盖｡
1.医疗机构全面覆盖｡全市开展付费改革符合条件的医疗机构覆盖比例:2022年不低于40%,2023年不低于70%,2024年100%覆盖｡
2.病种全面覆盖｡全市开展付费改革医疗机构病种覆盖比例:2022年不低于70%,2023年不低于80%,2024年不低于90%｡
3.医保基金全面覆盖｡全市开展付费改革医疗机构住院医保基金覆盖比例:2022年不低于30%,2023年不低于50%,2024年不低于70%｡
二､实施内容
(一)实行区域总额预算管理｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平､参保人员医疗消费行为､总额增长率等因素,合理确定医保总额预算指标｡实行DIP支付后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目､病种､床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及区域医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费｡
(二)实现目录本地化调整｡根据全市近3年病历数据,按照国家病种分值目录库､核心病种与综合病种的划分标准､病种组合规则,进行全样本数据病例医疗费用测算,确定核心病种及病种分值,形成本地版DIP目录库｡对于综合病种､异常高值的病例,可通过病例单议､专家评审等方式确定病种分值;对于异常低值的病例,按实际费用确定病种分值｡精神类､康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例按床日付费｡
(三)制定配套的结算方式｡根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程｡医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量,预拨一定周期资金(原则上为一个月),并在周期内按点数法结算｡全市开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值｡试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构系数,并动态调整｡对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致｡年底对医疗机构开展绩效考核,按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩｡
(四)加强数据质量建设｡在定点医疗机构具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上,开展医保结算清单､医保费用明细表等质量控制工作｡加强数据治理能力建设,制定数据填写､采集､传输､储存､使用等有关管理办法｡开展医保信息系统数据库动态维护､编码映射和有关接口改造等工作,为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础｡
(五)加强配套监管措施｡针对按病种分值付费医疗服务的特点,充分发挥大数据的作用,制定有关监管指标,实行基于大数据的监管｡加强基于病种的量化评估,促进全市医疗服务透明化,避免高套编码､冲点数等行为｡加强重点病种监测,确保医疗质量｡
(六)完善协议管理｡规范本地医保协议文本,完善按病种分值付费相关内容,对总额预算､数据报送､分组､结算等予以具体规定｡明确医疗机构､经办机构等权责关系,落实有关政策､制度｡
(七)加强专业技术能力建设｡成立医保经办机构､医疗机构人员为主体的专家队伍｡形成以保证质量､控制成本､规范诊疗､提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系｡
三､实施步骤
(一)前期准备阶段(2022年3月至2022年6月)｡
1.完成相关人员培训和病案首页历史数据采集清洗工作｡由市医保局牵头负责,各县(市､区)政府积极协调完成本区域内定点医疗机构近三年的病案首页数据采集工作｡以市级公开招标形式确定第三方技术支持公司,对医保部门､经办机构､医疗机构开展DIP付费基本知识普及性宣传和培训｡按照要求完成所有医疗机构2019年—2021年职工医保(含生育保险)､城乡居民医保病人的住院病例全样本历史数据采集､清洗､上报工作｡以国家统一的分组器为基础,根据全市各定点医疗机构的类别､级别､专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整,建立平凉版的DIP分组平台｡同时对近三年的数据进行模拟运行,并与当年基金收支进行校对性分析｡
2.建立DIP信息采集平台｡由市医保局牵头负责,市卫健委､市财政局､各县(市､区)政府按照各自职能,根据国家最新标准,制定病案首页相关信息的数据质量标准,包括诊断及编码､手术名称及编码､主要治疗方式等｡各定点医疗机构按照平台接口标准做好医院管理信息系统(简称HIS系统)改造工作,按标准填报病案首页及电子病历信息｡组织全市区域内定点医疗机构进行病案数据质量管理培训｡
3.开展数据质量评估｡由市医保局牵头负责,市卫健委､各县(市､区)政府按照各自职能,对各定点医疗机构病案进行审核,对审核中发现的问题,医院按要求进行修改完善,提高医院病案质量｡对上传的信息进行评估,不符合标准的上传信息要求医疗机构及时修改,确保上传信息的标准化､完整度和准确性｡对于部分中小医院病案质量达不到标准的,进行再次培训｡
4.规范使用疾病手术编码和住院病案首页｡由市卫健委牵头负责,各县(市､区)政府积极协调辖区定点医疗机构全面启用《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3)》｡并按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》(国卫办医发〔2016〕24号)要求,规范填写住院病案首页,客观反映住院期间诊疗信息｡同时,做好HIS系统和病案系统的改造工作,实现病历资料等数据实时上传｡
(二)模拟运行阶段(2022年7月至2022年9月)｡
1.由市医保局牵头负责,各县(市､区)政府积极协调运用平凉版DIP分组器,对不同类别､级别､专科特色的医疗机构上传的数据进行分析､测算,测算指标包括:各诊断相关组的权重､就诊人次､费用结构､平均住院日､中低风险组院内死亡率等｡
2.由市医保局牵头负责,各县(市､区)政府积极协调拟定出台按DIP预算管理的实施细则｡根据本区域前三年总额收支情况和年度基金收入情况运行DIP,并根据各医院各疾病诊断分组费用情况和占比,确定各医院的年度付费预算指标,并组织专家对数据分析结果进行评估,确定DIP付费病种组和各组支付标准,并按DIP付费｡
3.由市医保局牵头负责,市卫健委､各县(市､区)政府按照各自职能,实现医保､卫健信息互通,完成全市所有定点医疗机构(含社区卫生服务中心､卫生院)的信息系统改造和对接工作｡
4.由市医保局牵头负责,各县(市､区)政府积极协调利用DIP对定点医疗机构进行服务绩效评价,将DIP结果及服务绩效评价结果,作为年终清算的重要依据,做好年度清算工作｡
(三)实际付费阶段(2022年10月至2024年12月)｡
DIP正式上线投入运行,持续完善DIP付费体系｡各级医疗机构分批次开展DIP付费工作,对首先开展DIP付费工作的医疗机构进行各个阶段的监测与评估,在不断总结经验的基础上,建立完善监测反馈机制,及时对有关问题进行校正与优化,逐步推进本市医疗机构DIP付费实现全覆盖｡
四､工作要求
(一)加强组织领导,推进工作落实｡成立由市政府分管领导任组长,市政府有关部门和各县(市､区)政府分管领导为成员的平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组(具体名单见附件),负责贯彻落实国家关于医保支付方式改革工作决策部署,整体推进DIP付费工作,定期听取工作情况汇报,研究医保支付方式改革工作中的重大事项,协调解决工作中的重要问题｡领导小组在市医保局下设办公室,负责组建各工作专班,细化工作方案､明确责任分工､加强与各成员单位的衔接协调,收集汇总工作进展情况,分析存在的困难和问题,提出意见建议,完成领导小组交办的其他工作｡领导小组办公室根据工作需要从相关部门抽调人员成立相应的政策专家组､信息技术指导组､医院指导组等配合完成DIP工作｡
(二)加强部门协作,形成工作合力｡各相关部门之间要加强协调,做到分工不分家,建立常态化的协调沟通机制,按时间节点推进各项改革工作｡医保部门牵头DIP工作,组建工作专班和专家队伍,完成DIP工作信息化建设､病种目录库建设及分值确定,制定完善相关配套政策和监管措施,负责DIP付费测算和组织实施等日常工作,利用DIP对医疗机构进行绩效管理与考评｡卫健部门负责制定病案首页行业标准和规范､加强临床路径管理等相关工作,督促各医疗机构配合医保部门按时完成信息化和标准化改造,确保数据填报上传的准确性､真实性､及时性和完整性｡财政部门负责医保基金管理和经费保障工作,市财政局负责保障市本级工作经费｡各县(市､区)成立相应工作机构,负责推进本县(市､区)DIP工作,足额保障工作经费｡各定点医疗机构负责制定本机构切实可行的实施方案,按时完成DIP各项工作｡
(三)加强培训指导,提升工作质量｡各相关部门､各定点医疗机构要高度重视此次改革工作,加强队伍培训,组建能够按照国家标准化要求指导DIP工作落实的本地化专家团队｡抽组全市医保部门中熟悉政策､精通业务､善于测算分析的技术骨干,组成医保专家组;抽选临床经验丰富且具有高级职称的在职或退休的医疗专家组成医疗专家组,负责指导落实各阶段的具体工作｡培养一支本地化医保､医疗专家团队,合力提升DIP工作质量｡
(四)加强监督考核,确保任务落实｡各县(市､区)政府分管领导和各相关部门､各级医疗机构主要负责同志为DIP推进工作的第一责任人,要及时掌握县(市､区)和部门工作进展情况,涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决｡建立定期报告工作机制,做好模拟运行､实际付费等阶段性评估工作,要依托信息化平台充分发挥数据提取和挖掘分析作用,不断完善细化措施,对DIP工作过程中可能出现的问题进行动态实时监控,并由医保､医疗专家组讨论提出解决方案,共同督促落实,保障DIP工作高质量推进｡同时建立工作监督考核机制,将各定点医疗机构工作配合情况列入年度考核范围,与年度绩效､医保结算相挂钩｡
附件:平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革工作领导小组名单
附件平凉市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)支付方式改革领导小组名单
组长:丁富强 副市长
副组长:雷怀刚 市政府副秘书长
李强 市财政局局长
信志奎 市卫健委主任
赵玖梅 市医保局局长
成员:杨静福 市卫健委副主任
汝廷魁 市财政局副局长
张彩霞 市市场监管局副局长
古强 市医保局副局长
何瑛 市医保中心主任
万红艳 崆峒区副区长
徐辉 泾川县副县长
李丽云 灵台县副县长
周芳 崇信县副县长
孙浩伟 华亭市副市长
郭辉 庄浪县委常委､副县长
王利东 静宁县副县长､县公安局局长
领导小组负责贯彻落实国家､省医疗保障局按病种分值付费(DIP)支付方式改革三年行动计划,拟定我市DIP付费工作的相关配套文件､支付标准和阶段性工作重点,定期组织召开专题会议,研究解决我市在推进DIP付费工作中的重大问题｡
领导小组下设办公室,负责DIP付费改革日常工作,指导落实具体工作措施,收集汇总工作进展情况,研究提出推进工作和解决问题的对策,组织､协调和落实领导小组会议议定事项和交办的其他工作｡办公室设在市医保局,赵玖梅同志兼任办公室主任,古强､何瑛同志任办公室副主任｡领导小组成员如有变动,由成员单位接替工作的同志替补,不另行文｡