医保的实际报销比例到底是怎么算出来的?

牡丹江医保2023-06-20 15:21发表于黑龙江

经常会有人有这样的疑问：“怎么我的实际报销比例只有这么一点？政策不是规定可以报销到80％吗？怎么我算着只有60％呢？”“我这次实际报销比例根本没达到政策规定的报销比例！到底咋回事！”

提出这个问题的参保人，实际上是还没有弄清楚政策规定的报销比例究竟是怎么算的。接下来，就让小编为您答疑解惑！

政策规定报销比例≠实际报销比例

首先，有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在可报费用中发生的。

在可报费用中，通常又包括不可报部分和可报部分。不可报部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等等。

另外，医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材分为甲乙丙三类，丙类个人自付比例为100%，乙类个人自付比例以文件具体要求为准（如某乙类项目1000元，个人自付10%，则100元属于乙类先自付）。剩下的，就是可报部分啦！

举个例子

李大爷作为退休职工可以享受90％的报销比例，那么他【最终需要支付的费用】＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-90％）】。

错误理解