萍乡市医疗保障局萍乡市财政局关于印发《萍乡市药品集中带量采购医保资金结余留用管理办法(试行)》的通知

萍医保发〔2021〕1号

各县(区)医疗保障局､财政局,萍乡经济技术开发区民生工程事务管理局､财政局,武功山风景名胜区社会发展局､财政局,局属各中心,市直医疗机构:

现将《萍乡市药品集中带量采购医保资金结余留用管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行｡

萍乡市医疗保障局

萍乡市财政局

2021年6月25日

萍乡市药品集中带量采购医保资金结余留用管理办法(试行)

第一章总则

第一条【目的及政策依据】为做实药品带量采购工作考核激励机制,进一步推动医疗机构和医务人员优先采购和使用中选药品,使更多质优价廉的中选药品惠及相关患者,切实降低群众用药负担｡根据《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2号)《国家医保局财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》(医保发〔2020〕26号)《江西省落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案(赣府厅字〔2019〕92号)《江西省药品带量采购和使用工作实施方案》(赣府厅字〔2019〕93号)等文件精神,按照《江西省医疗保障局江西省财政厅关于印发<江西省药品集中带量采购医保资金结余留用管理办法(试行)>的通知》(赣医保发〔2020〕17号)有关要求,结合我市实际,制定本办法｡

第二条【适用范围】按照国家､省有关文件精神,明确本办法适用范围如下:

(一)机构范围｡全市实施药品集中带量采购的医保定点医疗机构(以下简称“医疗机构”)｡

(二)执行范围｡自国家组织药品集中采购和使用扩大区域范围以来,全市医疗机构执行国家､江西省组织药品集中采购和本市开展的各批次药品集中带量采购｡

第三条【管理原则】集采药品医保资金结余留用管理遵循客观､公平､公正､激励为主的原则,鼓励医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购改革｡

第四条【结余留用】集采药品医保资金结余留用,坚持合理预算､科学测算､总体平衡工作方向,实行采购周期内年度预算管理,结余资金按采购执行年度结算,科学考核评价执行效果,合理分配和使用留用资金｡

第五条【职责分工】市医疗保障局会同市财政局制定并完善集采药品医保资金结余留用相关制度和办法,负责组织实施本办法,加强对结余留用资金分配和使用的指导监督,做好结余留用工作与医疗服务价格调整､财政补助工作之间的衔接｡

市财政局负责加强预算管理､基金使用的指导监督,做好结余留用与财政补助之间的衔接｡

各县(区)医疗保障局按属地原则,负责做好本行政区域内医疗机构的结余留用和药品集采考核工作(市直医疗机构由市医疗保障局负责)｡

第二章医保资金预算管理

第六条【预算管理】在对医疗机构的总额预算或总额控制指标内,对纳入药品集中带量采购的医保目录内药品(以下简称“集采药品”),在采购周期内实施医保资金预算管理｡

第七条【预算资金】集采药品医保资金预算根据集采药品约定采购量､集采前通用名药品加权平均价格､医保基金实际支付比例､医疗需求合理变化和集采通用名药品参保患者占比等因素确定,按照《结余留用资金计算公式》(附件1)规定进行核算｡

第三章药品集采考核和管理

第八条【组织考核】市医疗保障局应根据本办法规定,在每批次集采药品采购年度到期之后,启动结余留用核算程序,组织对医疗机构有约定采购量的药品逐个逐项进行考核,医疗机构应予以配合｡

第九条【考核内容】考核内容分为基础指标和扣减指标两个部分,在集采考核过程中,同时达到基础指标的医疗机构,纳入医保结余留用测算,自动获得结余基数50%的结余留用比例基础,然后再依据扣减指标考核情况进行扣减,确定该医疗机构集采药品结余留用比例,具体按照《医疗机构考核指标》(附件2)执行｡

第十条【不纳入考核药品】中选药品生产企业(含替补企业)出现无法正常供应中选产品或取消中选资格等情况,致使该批次该中选药品供应无法满足医疗机构约定采购量的,不纳入本办法第九条的考核范围｡

第十一条【结果公示】药品集采考核结果以适当方式在医疗机构范围内公开,公示期不少于5个工作日｡

第十二条【异议处理】医疗机构对公示结果有异议的,应在公示期满前向对应医疗保障局书面反馈,并提交有效证明材料｡对应医疗保障局应于收到书面反馈10个工作日内作出处理,并将处理结果告知医疗机构｡

第十三条【发文确定】公示无异议后,由各县(区)医疗保障局发文确定考核结果和医疗机构结余留用金额(市直医疗机构由市医疗保障局发文确定),在发文前应将考核结果､结余基数等报市医疗保障局备案｡

第十四条【日常管理】医疗机构须严格执行药品集中带量采购政策,优先采购和使用集中带量采购中选药品,按采购合同完成约定采购量｡医疗机构应在医生处方信息系统中设定优先推荐选用集中带量采购品种的程序,临床医师按通用名开具处方,药学人员加强处方审核和调配｡对未按规定优先使用中选品种或中选品种处方量下降明显的医保医师,应进行专项约谈｡对医疗机构能合理使用中选品种､履行购销合同､完成集中采购药品用量的,不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标和定额支付标准｡

第四章结余留用资金核算

第十五条【结余留用金额】结余留用资金核算与药品集采考核同步进行,根据《结余留用资金计算公式》(附件1)规定分批次核算,结合药品集采考核结果,确定各医疗机构结余留用金额｡

第十六条【特殊情况】结余留用资金拨付前,医疗机构经营状态发生变化的,按以下方式处理:

(一)合并或分立的,应在合并或分立后及时划转约定采购量,并保持约定采购量总量不变｡划转结果应于结余留用资金核算程序启动前报市医疗保障局备案;

(二)因被吊销营业执照､停业､清算､注销等情况停止经营的,不参与结余留用资金核算;

(三)失去医保定点资格的,不参与结余留用资金核算;

(四)其他情况致无法确认执行约定采购量的,不参与结余留用资金核算｡

第十七条【超量部分】医疗机构中选产品实际采购量超过约定采购量部分,在测算结余基数时不计入集采药品医保支出金额｡

第五章结余留用资金结算与管理

第十八条【计算考核周期】结余留用资金核算及医疗机构考核时,计算参数及考核指标以自然年度为计算范围的,按该批次结余留用核算程序启动时上一年度数据计算;其余按该批次单个采购执行年度计算｡

第十九条【数据配合】结余留用资金结算及药品集采考核相关数据涉及单位应积极配合数据采集,及时､准确提供有关数据,并由医疗保障行政部门审核后确定最终使用数据｡

医疗机构应参照参保人医保记账标准,规范､准确提供非参保人员集采药品相关数据｡

第二十条【不予拨付情形】结余基数为负数的,不予拨付结余留用资金｡

第二十一条【资金拨付】结余留用资金由医保基金向有关医疗机构支付,列入基本医疗保险待遇支出科目,按以下流程拨付:

(一)明确支付主体｡市､县(区)医保基金为结余留用资金的支付主体,市直医疗机构结余留用资金由市医疗保障部门拨付,县(区)医疗机构结余留用资金由对应县(区)医疗保障部门拨付｡

(二)计算分担比例｡拨付给医疗机构的结余留用资金中,应按比例由支付主体分担(计算方法:支付主体应分担结余留用金额=〔支付主体区域参保患者在医疗机构使用集采通用名药品金额÷全市参保患者在医疗机构使用集采通用名药品金额〕×医疗机构结余留用资金),由市､县(区)医保经办机构负责核算｡因目前各县(区)参保患者到市直医疗机构和市直参保患者到安源区､开发区医疗机构就医用药相对较多,各县(区)参保患者跨县(区)就医用药相对较少且数量差距不大,以上分担金额仅计算各县(区)医保基金需分担市直医疗机构结余留用资金和市医保基金需分担安源区､开发区医疗机构结余留用资金｡

(三)分担金额划转｡分担金额核算确认后,去除市医保基金和安源区､开发区医保基金之间的应分担金额差值,得出各县(区)医保基金应分担市直医疗机构结余留用金额,由市医保经办机构向市财政部门提出划转申请,将分担资金从各县(区)医保基金划入市医保基金｡

(四)拨付医疗机构｡市､县(区)医保经办机构按照本办法第十三条确定的金额,将结余留用资金足额拨付给医疗机构,不得截留､挤占､拖延｡

各县(区)要根据参保人群结构､职工和城乡居民医保统筹基金滚存结余等实际情况,合理确定职工医保统筹基金和城乡居民医保统筹基金划拨结余留用资金的比例｡

以上流程应于药品集采考核结果发文确定后1个月内完成｡

第二十二条【资金使用】医疗机构应完善内部管理,由药剂(学)部门牵头制定结余留用考核和资金分配办法,根据考核结果合理分配结余留用资金,主要用于相关人员绩效,激励其合理用药､优先使用中选产品｡结余留用资金奖励要及时发放给相关人员,使其发挥激励和引导作用｡相应考核及资金分配办法应于发放前向市医疗保障局和各县(区)医疗保障局备案,并接受指导和监督｡

第二十三条【财务管理】医疗机构要按要求做好结余留用资金财务核算,接受相关部门审计核查,提升精细化管理水平｡

第六章附则

第二十四条【医用耗材】医用耗材集中带量采购涉及到结余留用的,参照适用本办法｡具体方式由市医疗保障局另行规定｡

第二十五条【解释权】本办法由市医疗保障局负责解释,市医疗保障局可根据国家､省､市有关政策进行适当调整｡

第二十六条【施行时间】本办法自印发之日起施行｡

附件:1.结余留用资金计算公式

2.医疗机构考核指标

附件1结余留用资金计算公式(各医疗机构､各批次)

结余留用资金=结余基数×结余留用比例

结余基数=集采药品医保资金预算—集采药品医保支出金额

其中:

集采药品医保资金预算=∑(集采药品采购需求量×★集采前通用名药品加权平均价格)×★医保统筹基金实际支付比例×★集采通用名药品参保患者使用金额占比

集采药品医保支出金额=∑(中选产品约定采购量×中选价格+非中选产品使用金额)×★医保统筹基金实际支付比例×★集采通用名药品参保患者使用金额占比

参数解释:

1.集采药品采购需求量:指医疗机构上报集采药品的采购需求量,并参考上年度通用名药品的实际采购和使用量确定,可用约定采购量计算:集采药品采购需求量=中选产品约定采购量÷约定使用比例｡

2.集采前通用名药品加权平均价格:为集采落地的上一自然年度通用名药品交易总额与相应采购总量的商值,此数据由省医药采购服务中心统一提供｡

3.医保统筹基金实际支付比例:以年度医保统筹基金实际支付的基金总额与参保人医保政策范围内医疗费用支出总额的比例确定,此数据由市医保经办机构提供｡

4.集采通用名药品参保患者使用金额占比:以年度医疗机构参保患者集采通用名药品支出总费用与医疗机构所有患者集采通用名药品支出总费用的比例确定,医疗机构应按本办法第十九条提供相关数据｡

5.中选产品约定采购量:以市､县(区)医疗保障局公布或下发的数据为准｡按本办法第十条进行调整的,以调整后的数据计算｡

6.中选价格:药品集采中选药品价格｡

7.非中选产品使用金额:指同一时期内,与中选产品同通用名､同剂型的非中选产品的使用金额,可用采购金额计算(采购价格低于中选价格且已通过一致性评价的非中选药品除外)｡通过省医药采购服务平台数据,统计采购周期内非中选产品的收货总金额和退货总金额,非中选药品的使用金额=收货总金额-退货总金额｡

8.公式中标记★的,为本办法第十八条所指以自然年度为计算范围的计算参数,按该条规定进行计算｡

附件2医疗机构考核指标

注:1.以50%为基数,根据考核结果调整结余留用比例｡

2.医疗机构实际采购的集采药品数据由医疗机构提供,其余数据根据省医药采购服务平台计算｡

3.账单确认情况于2020年10月开始考核,医疗机构应于2020年9月30日前完成前期账单确认工作｡