医疗保障领域典型违规案例分析(一)

呼和浩特市医疗保障局2023-06-27 21:35发表于内蒙古

典型违规案例分析(一)

01分解住院

2023年,M市医保部门发现辖区X乡镇卫生院的病人住院情况异常｡医保部门通过检查住院记录发现,11月该卫生院有30余名患者住院70余次;12月该卫生院有200余名患者住院400余次｡每名患者短期内均有多次住院记录,绝大多数患者两次住院记录相隔在一两天之内｡医保部门认定X乡镇卫生院分解住院,责令其改正,退回相应医保资金,并处以相应罚款｡

H市医保部门发现某骨伤科医院病人当天出院后再次入院｡该患者再次入院后,再次进行入院常规检查,经核实,该参保人骨折后住院时间较长,实际并未达到出院标准,医院为完成床位周转指标办理出院｡医保部门认定该医院分解住院,责令其改正,退回相应医保资金,并处以相应罚款｡

02挂床住院

2022年,N市医保部门在检查辖区Y定点医院1-9月职工在本院办理住院记录以及考勤报表时发现,其中个别员工有住院记录,但是住院期间为全勤,其所在科室排班表均显示在岗｡经核实员工确实因生病住院治疗,但白天仍然正常上班,N市医保部门认定该情况为挂床住院,N市医疗保障行政部门责令改正,并约谈该院法定代表人;当地医疗保障行政部门责令退回造成医疗保障基金损失金额,并处相应罚款｡

03过度检查

国家医保局在L市开展飞行检查过程中病历核查时发现,B医院检验科所有血细胞检验中均出现网织红细胞测定项目,存在过度检查的行为｡当地医疗保障行政部门责令B医院退回损失金额,并处以相应罚款｡

04重复收费

I市医保部门检查发现,E医院医生在为病人诊疗过程中开具多个检查包,其中包含重复检查项目,造成重复收费｡医保部门责令其退回重复收费金额,并处以相应罚款｡

05分解项目收费

J市P医院眼科在进行“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术”时,同时收取前房成形术的费用｡根据相关文件要求,手术过程中按医疗路径必须单个操作,术中不得分解计费｡据此,J市医保部门认定该情况下前房成形术的费用为分解收费｡责令P医院退回损失金额,并处以相应罚款｡

06诱导住院

D市R医院于2020年1月至6月,采取病人自付费用､车辆接送､出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院,通过多记､虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元｡医保部门追回违法违规费用9.03万元,并处5倍罚款45.15万元,取消该院医保定点医疗机构资格｡卫生健康部门吊销该院《医疗机构执业许可证》并处罚款34.2万元｡公安部门依法逮捕2人,取保候审1人｡

07以骗保为目的串换诊疗项目

X市医保局接到举报,F医院存在串换诊疗项目的行为｡开展飞行检查时,对该院收费项目进行分类汇总,梳理出结算数量较大､结算费用较高的项目B型钠尿肽(BNP),并对该院开展所使用的试剂类型以及进销存情况进行核查,发现BNP相应试剂的入库出库数量均少于结算数量,通过调取多份收取BNP费用的病史,发现其中部分病史的检验报告结果为N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)｡通过现场走访科室调查了解,该院为在开展NT-ProBNP项目时均串换为BNP项目,以骗取医保基金｡当地医疗保障行政部门责令该医院退回骗取的医保基金,并处相应罚款,暂停临床开单科室与检验科室6个月医保结算｡

08超医保限定支付范围收费

某卫生院使用参麦注射液等超医保支付限定范围的药品列入医保支付依据《XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》,医保部门追回该院违规使用医保基金共计55049.19元,并责令该院限期整改｡