关于印发《莆田市医疗保障局DIP支付方式改革县区示范点建设实施方案》的通知

莆医保综〔2022〕27号

各县区医保分局,局属各单位,局机关各科室,各有关定点医疗机构:

现将《莆田市医疗保障局DIP支付方式改革县区示范点建设实施方案》印发给你们,请遵照执行｡

莆田市医疗保障局

2022年3月11日

莆田市医疗保障局DIP支付方式改革县区示范点建设实施方案

为推进落实我市DIP医保支付改革工作,加快提升医保经办支付方式改革标准化､规范化水平,推进定点医疗机构协同改革,促进定点医疗机构转变内部运行管理机制和医院精细化管理,提高医保基金使用效率｡根据国家､省､市DIP支付方式改革三年行动计划的安排,结合我市实际,制定本方案｡

一､工作目标

根据《莆田市DIP支付方式改革县区示范点建设标准(试行版)》(附件1),以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以全面建立更加管用高效的医保支付新机制为目标,在***打造县区示范点｡

二､工作任务

(一)统计摸排县区经办工作现状｡加强与市级各业务科室沟通协调,摸准经办岗位业务开展､执行国家DIP付费改革技术标准和经办流程规范等情况,重点掌握从协议管理､预算管理､数据质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等方面,不断提高医保经办工作标准化､规范化水平,探索形成DIP支付方式改革模式下医保经办工作的转变的能力,确保实现DIP支付方式改革的切实需求｡

(二)选择确定“示范点”建设单位｡综合考量县区经办工作现状､定点医疗机构基础､人员结构等情况,合理选定争创示范意愿强烈､硬软件配置相对优越､当地政府支持的县区作为示范点,并结合实际制定示范点建设计划｡

(三)对标落实“示范点”建设要求｡根据国家､省､市DIP支付方式改革三年行动计划要求,充分依托现有资源,按照示范点建设标准,采取在县区(定点医疗机构)医保经办岗位设置､健全经办流程､提升管理服务能力和开展专业学习培训等方面与国家和省级示范点､国家和省级医保研究院､市级各相关科室､相关定点医疗机构(医学院)进行多种合作的方式方法,围绕DIP支付方式改革全流程管理链条,完善DIP支付方式下基金监管监测标准,优化工作流程,对标落实“示范点”建设要求｡发挥示范点在落实标准规范建设､完善工作机制､开展精细化管理等方面的典型示范与辐射带动作用｡

(四)着力提升经办管理水平｡坚持以医保信息化建设为支撑,充分运用医保基金使用绩效评价与考核机制,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较;加强专业化人才队伍建设,配备专(兼)职工作人员,组织业务技能培训,实现示范点内医保经办工作规范化､标准化,全面提升经办管理水平,确保示范点DIP支付方式改革工作有序开展,为全市医保支付方式改革提供有力支撑｡

三､进度安排

示范点建设工作总体分为申报､建设､督导和总结四个阶段｡

(一)申报阶段(完成时间:2022年3月)

申请示范点单位根据工作方案要求,填写示范点申请表,制定示范点建设计划,于3月15日前报市医保局价格科｡

(二)建设阶段(2022年3月-2022年12月)

示范点单位在市级医保部门指导下,按实施方案进度要求,设立工作专班,积极争取各方支持,加大投入力度,集中优势资源,组织开展示范点建设,并及时报告工作进展､成效和问题｡

(三)督导阶段(2022年10月-2023年3月)

市医保局组织开展对示范点工作的督导调研,了解示范点建设工作推进情况｡并通过对其他兄弟城市建设情况的经验分享､参观考察､交流培训等方式,促进在全市范围形成互学互助､比学赶超的良好氛围｡

(四)总结阶段(2023年4月-6月)

市医保局组织有关对示范点工作情况和医保基金运行情况进行总结提炼先进做法和成熟经验｡

四､保障措施

(一)加强组织领导｡示范点一把手要亲自领导和调度示范点工作,加强与卫健､财政和定点医疗机构等部门的沟通协调,明确目标任务､路径方法｡根据市局､市中心统一要求,加强上下衔接和业务指导,明确责任､细化分工,加大推进力度,强化跟踪落实,高水平进行示范点建设｡

(二)加强保障支持｡申请示范点单位要严格按照我市DIP支付方式改革县区示范点建设标准要求,制定建设方案,并抓好相关统筹协调及经费保障等工作落实,确保思想到位､措施到位､行动到位｡

(三)形成工作合力｡示范点医保各部门各单位和定点医疗机构要坚持目标导向和问题导向,加强沟通协调,做到多方分工明确､衔接有序,密切配合形成工作合力,及时解决工作中出现的困难和问题,确保按时高质量完成示范任务｡

(四)加强宣传引导｡充分利用报纸､电视､网络和新媒体等多种形式宣传DIP支付方式改革县区示范点建设,形成广泛的社会共识,争取社会各方的理解和支持,为改革工作营造良好舆论氛围｡

附件:1.莆田市DIP支付方式改革县区示范点建设标准(试行版)

2.2022-2023年度DIP支付方式改革县区示范点申请表

附件1

莆田市DIP支付方式改革县区示范点建设标准(试行版)

为持续推进我市医保治理创新,实现DIP支付方式改革标准化､规范化,建立建成适应我市实际的DIP支付方式改革的政策体系､医保经办､智能监管和考核评价等医保端和医院端的工作机制政策,推进定点医疗机构协同改革,提高医保基金使用效率,发挥典型示范与辐射带动作用｡在全市选择一家有条件的县区建设DIP支付方式改革县区示范点｡

一､基本条件

示范点原则上选择县区医保系统人员､场所配套齐全,系统队伍融合较好的,定点医疗机构类别和规模适度,医保支付方式改革积极性高､业务熟练的县区｡

二､工作任务

(一)完善协议管理｡将DIP纳入协议管理,按照统一部署组织与定点医疗机构签订医疗保障服务协议,明确双方权利义务｡主要内容包括DIP支付方式预算管理､数据质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求｡完善协议管理流程,固化DIP协议经办管理｡

(二)加强数据治理｡DIP数据采集通道畅通;完善定点医疗机构数据质量管理､审核管理及结算管理等工作流程;从及时性､完整性､合理性和规范性等方面加强对定点医疗机构上传数据工作指导培训和督导,并组织审核;完善数据上传及反馈校正工作规程｡

(三)开展月度预结算和年度清结算｡根据年度区域总额预算和每月DIP医保基金支出､医保支付比例及各定点医疗机构总分值计算所属医疗机构点值和每月赋值,配合市医保中心开展月度预结算;根据基金收入､DIP医保基金支出,结合协议管理､考核､监测评估等因素,完善年度清算的工作流程和经办管理办法,配合市医保中心开展年度清算｡

(四)建立健全运行监测和监管机制｡建立健全运行监测机制,定期组织开展的医疗服务行为的纵向分析与横向比较;建立健全监管机制,按照DIP支付方式下基金监管标准,优化工作流程;调动线上与线下资源开展日常稽核与专项稽核,根据数据监测分析发现的疑点问题进行稽查审核并核实病种申报规范性,重点对结算清单质量和日常诊疗行为､付费标准的合理性､参保人住院行为等开展监测和稽核,查处高套分值､诊断与操作不符等违规行为;针对多发或重大违规线索,组织医疗､病案等领域专家开展专项稽核;推动医保待遇部门费用审核(在信息系统的支撑下)与稽核检查联动,注重与原各监管平台实现融合,统一工作模式,结果共享｡

(五)建立健全四项机制的运行模式｡建立健全集体协商谈判､DIP争议处理､偏差病例校准机制和特殊病例评议机制的工作流程和经办管理办法,组织开展具体经办工作｡提出的协商谈判和争议事宜,组织各相关单位开展具体经办工作｡提出协商方案,接受定点医疗机构的质询等工作,与定点医疗机构协商,通过充分的讨论和磋商,达成统一意见｡具体结果送上级备案,并定期汇总编制成卷(册)｡

(六)建立健全基于DIP支付方式改革的绩效评价与考核机制和诚信管理｡按照DIP专项考核和绩效考核评价的指标体系和管理办法,组织考核评价｡采用日常考核与现场查验相结合的方式,调阅材料(定性)和适用日常各管理工作结果为主(定量)进行日常考核,并将各定点医疗机构考核结果应用于DIP年度清算｡组织采集指标和参数为区域内定点医疗机构､医保医师以及参保人等医保服务供需方建立医保诚信档案,按照指标体系计算医保服务供需方诚信评价分数,依法依规惩戒医保失信对象,强化评价结果的运用｡

(七)开展DIP运行成效评价｡定期对DIP运行成效进行周期性评价,从医疗费用､医疗资源使用效率､医疗行为改变､医疗质量水平和参保患者满意度等不同维度进行综合评价,客观反映DIP运行效果｡推动定点医疗机构转变内部运行管理机制,规范医疗行为和成本费用管理,促进医院精细化管理,提高医保基金使用绩效｡

(八)协助建立辅助目录等核心要素｡在主目录基础上,收集日常工作发现的基于年龄､合并症､并发症和特异病例等因素出现较大偏差的病例和病种,定期对病种细化分型,提出各辅助分型调整系数,提出分值的校正方案;提出基于综合考虑定点医疗机构的级别､功能定位､医疗水平､专科特色､病种结构､医保管理水平､协议履行情况､设置机构等级系数的意见建议,提出针对不同的环节､对象､结算方式､就医类型等覆盖医保支付全口径､全流程的智能监测和稽核规则库动态调整的意见建议,并建立健全相关工作流程和标准｡

(九)畅通社会监督和开展宣传引导｡畅通投诉举报途径,发挥舆论监督作用,鼓励和支持社会各界参与监督,实现多方监督良性互动｡加强宣传解读和舆论引导工作,讲好改革故事,用事实讲道理,用数据讲效果,充分展现改革惠及人民群众､引导定点医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取形成广泛的社会共识和支持,为改革创造良好､宽松的工作环境｡

(十)队伍建设和专业培训｡深入研究适应DIP支付方式改革模式下的医保经办管理方法,合理配置人员｡加强岗位培训,制定经办人员培训方案,开展业务培训,通过组织培训､研讨等活动,提高工作人员的业务素质､操作技能和服务水平,建设一支专业化､多技能的医疗保障经办队伍｡

三､资金保障

示范点结合DIP工作推进情况,合理提出资金需求,加强沟通协调,争取相应配套保障资金｡

附件2

2022-2023年度DIP支付方式改革县区示范点申请表

填报单位：