(漳医保[2020]96号)关于印发2020年县域紧密型医共体总医院医保打包支付及医保资金使用考核评价方案的通知
漳州市医疗保障局关于印发2020年县域紧密型医共体(总医院)医保打包支付及医保资金使用考核评价方案的通知
发布时间:2020-12-15 11:17来源:漳州市医疗保障局
各县(市)总医院､医保局,市医保中心:
根据国家卫生健康委､中医药管理局《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)《中共福建省委福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》(闽委发〔2019〕19号)和福建省卫健委等部门《关于印发推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》(闽卫基层〔2019〕105号)等有关文件规定,为加强县域紧密型医共体(以下简称“总医院”)医保服务管理,坚持按照医共体向良性积极发展,医保服务管理质量有提升的要求,结合全市总医院运行实际和我市经济发展水平,制定本方案｡
一､医保打包支付和考核对象
按照《漳州市卫生健康委员会等五部门转发福建省等五部门关于印发推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》(漳卫基层〔2020〕2号)规定,在原6个县域医共体基础上,增加四个｡分别为:云霄､诏安､东山､平和､长泰､华安､龙海､南靖和漳浦(2个)总医院｡
二､医保打包支付预算总额核定
按照“总额包干､结余留用､合理超支分担”的原则,以2019年各县职工医保(分在职､退休,下同)､城乡居民医保参保人员人均统筹基金使用金额(含补充大病保险参保费用)乘以2020年参保人数为基数,取消基金二次分配,综合考虑我市经济增长水平等因素,经科学测算,合理确定2020年度打包总额,将县域内参保人员医保资金整体打包给总医院｡医保打包支付预算总额按以下办法核定:
(一)包干使用医保统筹基金总额
以2019年各县职工医保(分在职､退休,下同)､城乡居民医保参保人员人均统筹基金使用金额(含补充大病保险参保费用)乘以2020年参保人数为基数,按以下两种情况调整:
1.2019年本县人均统筹基金使用金额低于9个县平均水平的,节约的统筹基金按50%调增计算给予正向激励;
2.2019年本县人均统筹基金使用金额高于9个县平均水平的,超出的统筹基金按50%调减计算(见附件1)｡
调整后的金额加上不高于2020年全市地区生产总值增长率的增加部分作为年度包干使用医保统筹基金总额｡
(二)包干统筹基金预留
1.风险金:统一按基金(职工医保统筹基金､城乡居民医保基金,下同)总收入的3%提取｡
2.签约家庭医生服务经费按当年度规定标准预留｡
基金不足预留风险金或签约家庭医生服务经费,按以下三种情况处理:(1)基金预留3%风险金后,不足预留签约家庭医生服务经费的,其剩余需要支出的签约家庭医生服务经费由市级调剂补助支出;(2)基金不足预留3%风险金的,按实际可预留的风险金预留,其所需支出的签约家庭医生服务经费由市级调剂补助支出;(3)基金收不抵支的县,不预留风险金,其所需支出的签约家庭医生服务经费由市级调剂补助支出｡
(三)包干统筹基金支出范围
包干使用医保统筹基金的支出范围,包括:本县域内全部参保人员发生的应由医保统筹基金支出的所有医疗费用及其补充大病保险参保费用｡
(四)协议签订时间
各县总医院和市医保中心应于2020年12月31日前签订2020年打包支付协议｡
三､资金使用管理考核办法
(一)考核时间
日常的协议管理､医保稽核和年度集中考核相结合｡年度集中考核一年一次,原则上在次年3月进行｡
(二)考核内容及形式
1.考核内容:年度考核主要围绕总医院执行医保服务协议､为参保人员提供定点医疗服务情况进行,具体包括基本医疗保险基础管理､就医管理､结算管理､信息管理､协议方签订､执行世行贷款医改促进项目相关考核指标情况等考核内容,明确考核评分标准(见附件3)｡
2.考核形式:考核工作由市医保中心负责组织实施｡医保部门日常协议管理及医保稽核发现的问题记入年度考核｡
总医院应认真对照考核内容和标准开展自评,于次年1月份前向市医保中心提交年度考核自评情况,作为具备开展年度集中考核基础条件｡
年度集中考核工作完成后,由市医保中心汇总填报相关考核情况和表格于3月底前报市医保局核准公布执行｡
(三)考核结果
考核结果分为优秀､合格､不合格三个等次｡年度考核总评得分在85分以上(含85分)的总医院,等次确定为优秀｡年度考核总评得分在85分以下,70分以上(含70分)的总医院,等次确定为合格｡年度考核总评得分在70分以下(不含70分)的总医院,等次确定为不合格｡
(四)考核结果运用
以核定各总医院的年度包干使用医保统筹基金总额10%与考核结果挂钩｡
1.考核结果为优秀等次｡全额支付年度考核款｡
2.考核结果为合格等次｡低于85分,每低0.5分扣减年度考核款1.5%｡
3.考核结果为不合格等次｡全额扣减年度考核款,包干使用医保统筹基金总额减实际发生费用有结余的,不给予结余留用,并责令限期整改｡
4.其他扣减规定｡对日常稽核､专项稽核发现的问题,按照《福建省医疗保障管理委员会办公室关于印发<福建省医疗保障基金稽核实施办法>的通知》(闽医保办〔2018〕24号)规定的执行｡
四､医保基金拨付及清算
(一)日常拨付
医共体内所有医疗机构的医保基金由医保部门直接向总医院拨付｡医保部门按医共体内所有医疗机构产生的医保统筹基金支出合计,于每月25日前将上月应支付的医保基金拨付到总医院,并向总医院提供所属各单位统筹基金支出清单｡
日常拨付应扣减医保稽核不合规支出｡
(二)年度清算拨付
年度考核结束后,市医保中心与总医院清算拨付医保基金,清算结果报市医保局审核确认｡计算公式为:
各总医院可获得的医保基金清算款=(本县包干使用医保统筹基金-市级代为统一支付本县的补充大病保险参保费用)-日常拨付该总医院合计-本县年度考核扣款-本县参保人员在总医院以外医疗机构就医医保统筹基金支出及参保人员在医保经办机构手工报销部分-协议年度应扣未扣医疗费用稽核不合规支出(见附件4)｡
清算款扣除协议年度应扣未扣医疗费用稽核不合规支出｡
同一县域内两个总医院清算款按2019年发生的医保统筹基金(扣减医疗费用稽核不合规支出)比例核算｡
本县参保人员在总医院以外医疗机构就医医保统筹基金支出情况及在医保经办机构手工报销情况由医保经办机构与总医院双方共同确认｡
清算后,清算结果经市医保局审核确认后,清算款在一个月内结算｡
五､其他
(一)建立结余留用､合理超支分担机制
为了充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用､引导分级诊疗,按照“总额包干､结余留用､合理超支分担”的原则,实行医保基金使用绩效考核,建立结余留用､合理超支分担机制｡医共体年度基金包干结余部分纳入医共体的医疗服务性收入;各县医共体年度基金包干超支部分,医保基金将按比例分担包干超支部分,分担比例为5:5｡
(二)考核要求
总医院应积极配合考核工作,根据考核的内容提前准备好各种相关资料,不得以任何借口干扰､阻挠考核工作;积极配合当地医保经办机构加强对县域内医保签约医疗机构医保日常稽核､专项稽核及开展年度考核｡
(三)其他要求
本通知执行期限与世界银行贷款中国医疗卫生改革促进项目执行期一致,期间若遇上级对总医院医保打包支付政策作出调整,按上级规定执行｡
附件:1.2020年县域紧密型医共体(总医院)包干使用医保统筹基金预算汇总表
2.2020年县域紧密型医共体(总医院)医保基金预留款计算表