凝心聚力推进DIP支付方式改革行稳致远——拉萨市医疗保障局致各试点定点医疗机构和广大医务工作者的一封信

发布时间:2023-02-17 15:24来源:市医保局

各试点定点医疗机构和广大医务工作者:

建立管用高效的医保支付机制是党中央､国务院确定的医保制度改革的重要目标,直接关系到医疗机构高质量发展､医务人员工作积极性和参保群众看病就医的获得感,是发挥医保在“三医联动”改革中基础性作用的重要抓手,是实现医､保､患三方共赢的必然途径｡

2020年11月,国家医保局确定拉萨市为全国首批按病种分值(DIP)支付方式改革试点城市｡根据DIP工作有关要求,先后制定了《拉萨市关于开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》《拉萨市基本医疗保险住院医疗费用区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)实施细则(试行)》《拉萨市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点经办管理规程(试行)》《拉萨市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)监管考核办法(试行)》《拉萨市DIP付费特例单议评审办法(试行)》等一系列配套文件,并组织各县(区)医保局､各医疗经办机构､各定点医疗机构举办病案首页规范书写､数据上传和治理工作等培训｡在大家的共同努力下,我们凝心聚力､攻坚克难,2022年12月起,拉萨市在西藏自治区率先实现DIP实际付费工作,2022年12月上传结算清单成功入组1179个DIP病例,使用国家DIP基线版模块完成实际支付1041.5万元,与同时段按项目付费对比,统筹基金少支出347.29万元｡

然而,按病种分值支付专业性强､应用时间短,是我国原创的医保支付方式,参考资料和可借鉴的模式较少,对我们来说仍然是一件新鲜事物｡在改革推进过程中,大家难免存在一些疑问和困惑,亟需理论层面上的指导｡为加快推进DIP支付方式改革,我们归纳梳理一些大家关心的问题,作为工作中的参考｡

一､DIP是什么?

又称病种分值法｡它是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论所建立的一种病例组合分类方案,通过提取历史病案数据的“主诊断+主操作”这一特征进行组合,并将区域内每一病种疾病的治疗资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对,形成DIP分值,集聚为DIP目录库｡医保经办部门在总额预算机制下,根据年度预算总额､各定点医疗机构提供服务的总分值等因素计算分值点值,再根据分值点值､医疗机构总分值等指标,确定各医疗机构的支付金额｡

二､实施DIP的意义?

实施DIP支付的意义主要表现在三大方面:

(一)医保基金更加安全有效｡DIP建立了以病种为单元的计量､分析､比较机制,可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制,以及诊疗规范与临床路径比对机制等,创建“公平､公正､公开”的监管与支付生态,有助于实现医保高效治理｡通过打包付费的方式,医保变被动为主动,能够有效约束过度医疗和医疗费用不合理上涨,提高医保基金的使用效率｡

(二)患者健康得到保护｡DIP引导医疗机构提高精细化管理水平,完善内部成本管控体系,尊重医疗服务复杂性､不确定性的内在规律,对于购买价值医疗具有独到的技术优势｡同时,当区域内医保总额限定,医院为了获得更多的医保支付,不仅会更多地关注病种分值,愿意服务更多的患者,也愿意做更多的疑难杂症､危急重症以获取更高的分值,推诿患者的现象会减少,受益的是患者｡

(三)医疗行为得到规范｡DIP是按照病情复杂难易程度确定费用,根据疾病严重程度和医疗行为规范程度对医疗服务的影响因素进行评估,不断校正病种组合标准体系,具有较强的包容性,不影响临床学科发展｡医保对医疗机构结算方式的转变,促进了医疗机构的发展方向从规模扩张型向质量效益型转变,提供高质量的治疗服务成为医院的核心任务,精细化管理模式成为医院发展的关键｡

三､DIP支付与以往的项目支付有什么区别?

与传统的按项目支付相比,实行DIP支付后,主要有以下一些变化:

(一)医保管理部门根据基金当年的收入情况,合理确定一个全市的DIP预算总额,用于全市所有医疗机构DIP支付,而不再单独对每家医院设置总额控制指标,全市开展普通住院服务的定点医疗机构根据自身工作量从全市DIP预算总额中分配基金｡

(二)医疗机构在开展诊疗服务中,产生的各项医疗服务费用(包括药品､耗材､检验检查)都从原来的盈利项目变为了自身服务成本｡医院增加业务量可能会增收不增利,将鼓励医院关注医疗成本管控,压缩医疗服务成本的水分,主动提高管理运营效率｡

(三)新的支付方式要求同病同价,这将激励不同等级的医院找准自身定位,加强优势学科建设,通过提高诊疗水平的服务质量,吸引患者就医｡

四､我市DIP本地病种目录和病种基准分值是如何形成的?

我市DIP目录库根据西藏自治区目录库的基础上,结合拉萨市各级定点医疗机构近三年历史住院病组平均费用,通过病种系数调整,形成拉萨市特色的病种分组系数,按照“疾病诊断+治疗方式”的方式进行组合,以5例为临界值,组合形成综合病种｡截至目前,我市2022年度共确定拉萨市DIP病种目录2027种(2022版),其中核心病种1298种,综合病种385种,基层病种22种,新增病种322种｡

每个病种的基准分值按照该病种费用均值与全部病例费用均值的比值来确定｡我们将每个病种根据住院总费用进行排序裁剪,设置97.5%和2.5%为裁剪上下限,将裁剪后的数据按照最近三年1:2:7的比例进行加权,计算全市病例均费､各病种均费及各病种对应的级别病种均费,确定各病种的基准分值｡

五､具体加成系数如何设置?

(一)CMI加成系数

CMI≥1时,加成1个百分点;CMI每增加0.1,依次多加成1个百分点｡最高加成10个百分点｡某定点医疗机构CMI值计算公式为:

该院所有出院病例总分值/该院出院总例数/100

(二)医院技术水平加成

1.国家重点专科加0.5个百分点,自治区重点专科的加0.2个百分点,市重点专科的加0.1个百分点,具有多个级别专科的,取最高加成百分点,不重复加成｡

2.市级以上医疗技术牵头单位､承担国家､自治区或市科研项目超过3项的可申请医院技术水平加成系数｡具体系数由市医疗保障局组织专家认定后确定｡

(三)老年患者比例加成系数

定点医疗机构60岁(含)及以上老年人住院人次占比大于等于统筹区平均水平时,加成1个百分点;平均水平上每增加0.1,依次多加成1个百分点｡最高加成5个百分点｡每年度可根据实际情况调整｡

(四)儿童患者比例加成

定点医疗机构6岁(含)及以下儿童住院人次占比大于等于统筹区平均水平时,加1个百分点;平均水平上每增加0.1依次多加1个百分点;最高加5个百分点｡每年度可根据实际情况调整｡

(五)频繁转院患者比例扣减

出院患者在3天内因同一疾病主诊断再入院(含本院和其他医院)人次占比超过同级别平均水平则扣减0.5个百分点;平均水平上每增加0.1依次多扣减0.5个百分点;最高扣减3个百分点｡每年度可根据实际情况调整｡

(六)县域住院率加成系数

针对县域医共体,上年度县域住院率达到90%以上的县区总体加成1%,各定点医疗机构按县域内住院人次占比从1%中计算该加权系数｡

六､适应DIP,医疗机构各部门应该怎么做?

(一)医院质控办作为业务质量安全统筹管理部门,要将等级评审新标准､医院考核､医保考核､DIP运行管理多标融合,建立以效果､效率､效益为目标的质量科学评价体系｡

(二)医院医务科室要开展精细化管理,特别是病案管理部门是本次改革的重中之重,也是薄弱之处,医院要加大投入力度,打造编码团队,抓好病案质控,尤其是病案首页质控,提高入组率和入组准确率｡

(三)医院医保管理部门要推动医院“大医保”管理体系的建立,做好宣传培训,抓好制度规范落实和联合监管,确保结算信息上传,联合相关部门做好医保局反馈的数据信息分析和改善,做好和医保局沟通,积极组织参与医保部门协商｡

(四)医院财务运营部门要加强成本管控､病种成本核算,把控诊疗费用､记账费用､医保结算费用三者盈亏关系,分析提供最佳治疗下的成本和利益数据｡

(五)医院信息管理部门要确保信息收集上传质量,探索事前评估､事中提醒修正､事后反馈改善系统分析机制｡

(六)临床科室既要学会诊疗,又要学会算账,关注点从业务增长､床位规模转向病种､诊断规范､成本和收费结构管理,从病床管理转向病种管理,确立重点病种和优势病种,从多劳多得转向优劳优得｡

七､如何理解年度清算?

指定点医疗机构的数据核对,确定最终清算结果,完成年度结算｡并建立“结余留用,合理超支分担”的激励和风险分担机制｡根据(职工或居民)按项目实际发生住院统筹基金总额与(职工或居民)DIP年度预清算总额之间的比值关系,分别确定试点医疗机构职工和居民的年度统筹基金清算费用,并根据质量保证金兑付金额､基金预拨付金额､月度预结算费用､违规扣款金额等,确定年度清算总额｡

(一)清算金额

1.当比值<60%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额｡

2.当60%≤比值<80%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额+(该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用-该试点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额)×50%

3.当80%≤比值≤100%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用

4.当100%<比值≤110%,超出部分分别由DIP调剂金､定点医疗机构各承担50%,清算金额计算公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用+(该定点医疗机构年度DIP病例按项目实际发生住院统筹基金总额-该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用)×50%

5.当比值>110%,超出110%部分基金不予支付｡清算金额公式如下:

定点医疗机构年度DIP清算金额=该定点医疗机构年度DIP统筹基金预清算费用×105%｡

(二)清算总额

计算公式为:

定点医疗机构年度DIP年度清算总额=定点医疗机构职工年度DIP清算金额+定点医疗机构居民年度DIP清算金额+质量保证金兑付金额-该定点医疗机构年初收到周转金金额-∑定点医疗机构月度DIP统筹基金预结算费用-违规扣款金额(结果保留2位小数)｡

年度清算后,定点医疗机构清算结果为负数的,为医保基金超统筹支付费用,定点医疗机构应清退对应数目医保基金,或作为次年预拨付金额｡

八､违约责任?

(一)甲方(拉萨市医疗保险管理中心)有下列情形之一的,乙方(定点医疗机构)可要求甲方采取措施纠正,也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改,依法申请行政复议或者提起行政诉讼｡

1.医疗保险政策及管理制度､操作规程等发生变化未及时告知乙方的｡

2.未按协议规定及时进行医疗费用结算,或设置不合理条件的｡

3.因甲方原因导致医疗费用结算错误的｡

(二)乙方有以下行为之一涉及医保基金支付费用的,甲方有权予以拒付或追回,并视情节作出约谈,限期整改,通报批评,涉及违法违规的,提请医疗保障行政部门依据相关法律法规进行处罚等处理｡

1.清单填报不规范,未按要求和编码标准填写结算清单的｡

2.病种入组严重错误,所入组别与疾病诊断､操作严重不符的｡

3.分解住院,在住院患者尚未痊愈的前提下,为病人办理多次出院､住院手续｡

4.高套编码,将低分值病组套用至高分值病组

5.诊断升级,将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码｡

6.多编码,多填报疾病诊断编码｡

7.高靠诊断,没有诊断依据,人为提高诊断｡

8.降低入院标准,将不满足住院条件的患者纳入住院治疗｡

9.减少服务,减少临床路径规定应提供的诊疗服务项目,将未达到出院标准或未完成临床路径的参保患者办理出院｡

10.其他违法违规行为｡

九､为了确保改革顺利推进,医保部门下一步还有什么打算?

我们将深入贯彻落实党的二十大关于人民健康和医疗保障的重要指示精神,常态化开展辅导式培训,减轻改革阻力｡持续开展DIP支付方式工作现场调研,直插县(区)医保经办机构和各试点医疗机构现场,针对发现的问题､工作的弱项和短板,立足改革需求,常态化对县(区)医保经办机构和各试点医疗机构开展辅导式培训,不断提升其医保的专项工作能力,提升医疗机构医保结算清单的上传质量,提高医疗机构的参与感｡促进县(区)医保经办部门懂行会干,改变医疗机构既往的粗放型管理模式,推动建立精细化医院经营管理､成本控制､分级诊治､病历管理､信息化建设｡参照中医药病种目录,将藏医药的优势病种临床路径纳入DIP病种组合目录库,研究藏医药的规范目录｡

各定点医疗机构､各位专家同仁,DIP改革在全国深化医改工作中产生了重要影响,我市作为DIP改革试点城市,是全区医保支付方式改革的先行者,让我们一起以改革为动力,努力推动DIP支付改革行稳致远,合力为老百姓提供更有价值､更为可靠､更加便捷的医疗保障,不断增强全市人民群众的幸福感､获得感!