宁德市DIP付费改革阶段性工作总结

发布时间:2022-11-23 09:26来源:宁德市医疗保障局

我市自2020年11月被列入国家DIP付费改革试点城市以来,按照“建章立制､模拟测试､实际付费”三步走的思路,全面夯实政策基础,以制度建设为抓手,逐步形成“上下统一､责任明晰､高效运行､保障有力､全程监管､科学合理”的工作格局,2021年实现了DIP改革实际付费｡在2021-2022年国家医保局开展的三次全国DIP付费试点交叉调研评估中,均被评为“优等级”,在降低患者个人负担､住院次均费用等方向发挥了应有作用,改革举措和成果获得了上级医保部门的认可｡

一､聚焦基础建设,搭建改革框架

DIP支付方式改革启动以来,我局立足夯实“基础垒台”､立稳“四梁八柱”､搭建“主体框架”,为后续全面落实改革任务提供有力的制度支撑｡

(一)加强组织保障,完善人才支撑｡一是成立领导队伍,在市级层面建立由市政府分管领导牵头,市有关部门和单位组成的DIP支付方式改革发展联席会议;在市医保局内成立DIP工作专班,把牢改革“方向盘”;二是组建专项团队,宁德市医保经办部门针对DIP改革工作成立DIP审核结算小组,专门团队人员负责DIP审核､质控､结算､考核等经办工作;三是完善专家队伍,在宁德市原有的医保专家库基础上,新增DIP支付方式改革相关医疗专业学科专家｡

(二)建立关键机制,制定工作计划｡建立“1+4+N”的改革政策保障机制,根据市政府办下发的《宁德市DIP试点工作实施方案》,先后出台4个核心政策和N个配套文件,确保DIP改革在落实预算､经办､结算､监管､考核､质控等工序上均有据可依｡同时,出台《宁德市DIP支付方式改革三年实施方案》,明确改革目标任务､进度安排和质量要求,推进改革落实｡

(三)规范编码基础,提升数据质量｡全面落实应用15项国家医保业务标准编码,在完成国家医保信息平台宁德本地化待遇政策精准设置基础上,规范接口改造,明确医保结算清单数据及质控的要求,确保上传的医保结算清单数据完整性､准确性､规范性､及时性｡

(四)强化正向激励,合理设置指标｡构建“两挂钩”的基金决定机制,一是制定专项考核办法,正向设置定量激励指标;二是合理确定清算系数,以医院等级系数为基础,多维度综合清算系数为支撑,包含老年患者､儿童患者､居民患者就诊率和重点专科加成系数,给予医疗能力差异性补偿｡促进诊疗质量整体提升和医疗资源优化配置｡

二､聚焦重点环节,打通改革堵点

聚焦基层医疗机构和中医病种落实改革的难点与多种支付方式兼容的堵点,系统､全面､科学建立医保兼容和协同政策,引导医保资源配置和医疗机构向精细化､系统化转型｡

(一)逐步提高基层病种占比｡结合宁德市不同级别的医疗机构呈橄榄型社会结构的实际情况,基层参保患者的常见(多发､慢性)病多就诊于二级及以下医疗机构,在设置本地基层病种时,我局不同于国家其他DIP试点城市经验做法,重点基层病种范围侧重于基层参保患者常见(多发､慢性)病种的范围,于2021年制定二级及以下医疗机构的基层病种目录库50个,并于2022年进一步扩大至100个｡

(二)积极探索中医病种改革｡目前国家公布的DIP病种目录库主要以西医病种为主诊断进行分组,为推进我市中医药事业的DIP付费改革工作,保障中医临床科室发挥中医药特色和优势,按照临床路径明确､诊疗方案成熟､治疗费用稳定的原则,出台本地中医病种试行目录,并给予适当政策倾斜｡

(三)力求医保支付方式兼容｡一是实现按病种分值(DIP)付费和按病种收费支付方式改革兼容,医疗机构按项目收费或按病种收费出院结算后,医保与医疗机构统一实行按病种分值(DIP)付费结算;二是实现区域点数法总额预算和紧密型县域医共体总额付费兼容,目前宁德市8个实行紧密型县域医共体总额付费的总医院,已全面落实DIP付费改革,将区域点数法总额预算作为紧密型县域医共体总额打包的一部分,在参照前几年统筹基金收支､结余情况､本年度预计筹资额度及各风险因素后,合理确定本年度区域点数法总额预算与紧密型县域医共体总额的基金比例｡

三､聚焦目标导向,提升改革质效

始终对标国家DIP支付方式改革三年工作任务,聚焦抓扩面､抓重点,阶梯式推进改革工作,注重提质增效,高质量完成方式改革各项任务｡

(一)实现改革覆盖｡对照改革全覆盖任务,狠抓医疗机构､病组分组和医保基金三扩面｡2021年DIP付费结算医保基金覆盖面达74.5%;DIP病种覆盖率达84%;2022年1月医疗机构覆盖率达100%,全面实现国家下达的当年度DIP支付方式改革全覆盖任务｡随着DIP付费改革的医疗机构扩面,2022年医保基金和病种分组的覆盖率将有一个量的飞跃｡

(二)实现“二降一升”｡“一降”:住院次均费用下降,2022年1-6月,全市参保患者住院次均费用较上年度同期下降314元;“二降”:人均自付费用下降,2022年度1-6月,参保患者住院人均自付费用较上年度同期下降42元;“三升”:CMI指数提升,2021年度DIP试点医疗机构CMI指数均值较2020年CMI指数均值提升0.13｡住院医疗费用得到合理控制,基金使用效率得到全面提升,住院患者负担得到一定减轻,诊疗体系实现质的飞跃｡

(三)实现基金结余｡2020年DIP改革试点医疗机构住院总医疗基金拨付17.48亿元,自2021年实行DIP付费改革后,区域点数法总额预算17.69亿元,DIP付费年度清算基金支出17.37亿元,较2020年度住院基金下降0.11亿元,当年职工结余3.73亿元,居民结余0.69亿元,实现当年基金双结余｡

下一步,我局将建立DIP支付方式改革核心要素动态调整长效机制,不断完善病种分组､病种分值､机构系数的清算标准,优化考核成果应用的激励约束机制,激发医疗资源优化配置,提升医保改革管理的针对性､及时性与可及性｡