关于印发抚顺市DIP支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划实施方案的通知

抚医保﹝2022﹞31号

各县(区)医保局,市医疗保障事务中心,各定点医疗机构:

为持续深化医保支付方式改革,提高医疗保险基金使用效率,根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)和《辽宁省医保支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划》(辽医保发〔2022〕1号),结合我市实际,在2021年试点工作基础上,我局组织制定《抚顺市DIP支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划实施方案》,现印发给你们,请各单位认真贯彻落实｡

抚顺市医疗保障局

2022年5月25日

抚顺市DIP支付方式改革三年(2022-2024年)行动计划实施方案

按照国家局和省局要求,结合本市实际,在2021年试点工作基础上,进一步加快推进本市DIP支付方式改革,特制定本实施方案｡

一､总体要求

(一)工作目标｡以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,利用3年时间,巩固完善DIP付费机制,使DIP付费覆盖所有开展住院服务的医疗机构,实现病种､医保基金全覆盖;完善医保支付方式改革工作机制,加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革,建立上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的医保支付医保支付管理体系｡

(二)总体安排｡2022年底前,继续巩固DIP支付方式改革国家试点成果,制定3年DIP支付方式改革行动计划实施方案,提高经办服务和管理能力,完善经办和定点医疗机构信息化建设,提高结算清单质量,建立部分病种辅助目录库,增加基层病种数量,建立综合病种､基层病种和日间手术病种､按床日分值计算病种等管理规则,加强医疗保障基金智能审核和监控知识库､规则库建立和管理,促进定点医疗机构自我规范管理;2023年底前,建立规范､可动态调整的病种目录库和分值库,探索建立可动态调整的辅助目录库和分值库,确定各加成系数和医院等级系数调整规则,实施智能化数据监控和行为监控并向定点医疗机构自我管理延伸;2024年底前,协同推进医疗机构配套改革,实现医疗机构自我医保管理信息化,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治患者的内生动力｡

二､全力推进DIP付费全覆盖

积极推进医疗机构､病种分组､医保基金三个方面全覆盖,全力推进DIP付费,实现从粗放式向精细化纵深发展｡

(一)医疗机构全覆盖｡2022年底前实现符合条件开展住院服务的医疗机DIP覆盖80%住院定点医疗机构,2023年底前覆盖所有住院定点医疗机构｡

(二)病种全覆盖｡逐步提高DIP付费医疗机构住院病种入组率,2022年达90%以上,2023年底前达到95%以上｡

(三)医保基金全覆｡逐步提高DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出,2023年达到70%以上｡

三､建立完善DIP付费工作机制

牢牢抓住机制建设这个核心,不断推进医保DIP支付方式改革向内涵式､精细化发展｡

(一)完善核心要素管理与动态调整机制｡突出病种､分值､系数､点值等核心要素,建立动态调整机制,完善流程管理｡

加强病种管理:以国家分组为基础,结合本地实际,维护和动态调整病种分组,缩小组内变异,使之更贴近临床需求,贴近本地实际,有利于开展病种费用结构分析,客观反映疾病的严重程度;

加强病种分值管理:使之充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,向疑难重症和新医疗技术倾斜,更加体现医务人员劳动价值,更加体现公平公正,客观反映治疗的复杂程度;

加强医疗机构系数管理:有效体现医疗服务技术含量,促进分级诊疗,推进医疗机构成本核算､绩效管理,客观反映医疗资源的消耗程度;

加强点值管理:以医保基金区域总额预算为总量,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效,客观引导医疗机构建立内生动力｡

(二)健全绩效管理与运行监测机制｡以不断提高医保基金使用绩效为目标,完善组织管理和制度建设､病案质量､医疗服务能力､医疗行为､医疗质量､资源效率､费用控制､患者满意度等DIP考核指标体系;发挥新医保信息平台技术优势,运用大数据分析,加强医疗服务行为纵向分析与横向比较;充分利用考核评价成果建立激励约束机制,坚持“考核与付费”相结合,将考核结果运用到质量保证金拨付､医疗机构信用等级评定等环节,真正发挥医保支付“指挥棒”作用｡

按照DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求,围绕DIP付费全流程管理链条,强化运行监测和数据分析,建立健全日常监测和周期性评价相结合的医保支付方式监测体系,综合､全面和真实地反映支付方式改革的整体效果｡日常监测侧重于医保结算清单质量､日常医疗服务行为规范性､付费标准合理性､医保住院常规运行指标等方面;周期性评估侧重于医保费用整体情况､医疗行为的改变､医疗质量的保证和参保患者满意度等方面｡

(三)形成多方参与的谈判协商与争议处理机制｡建立医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进各级医疗机构集体协商,通过平等协商谈判科学确定DIP各项参数,着力构建多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局｡要建立技术评价与争议处理机制,规范争议问题发现､研究解决和结果反馈等流程,畅通问题反馈路径,确保争议问题得到及时有效解决｡加强专家队伍和评议机制建设,有效支撑病种､分值､系数和点值等核心要素动态调整｡

(四)建立相关改革的协同推进机制｡完善医保基金总额预算,逐步推行以区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制｡加强医保支付的针对性､适应性､系统性､协同性,探索对易产生不合理住院高人次､高费用等病种开展目标性总控;协同推进医疗康复､慢性(重症)精神疾病､部分传染病等长期住院病种按床日付费;探索日间手术､日住院等适应门诊保障机制的医保DIP支付方式;在DIP政策框架内,协同推进医共体总额付费,促进形成医共体内部激励机制;探索中医药按病种付费的范围､标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;探索建立国家医保谈判药品“双通道”管理､药品和医用耗材集中带量采购等政策措施协同推进机制,形成正向叠加效应｡同步加强支付审核管理,不断完善与DIP付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为｡

四､夯实DIP付费基础

医保支付方式改革是一项系统工程,要夯实专业能力､信息系统､技术标准等基础建设,确保改革行稳致远｡

(一)加强专业能力建设｡积极组织参加国家､省医保部门组织的培训,组织全市经办机构和重点医院进行师资和骨干培训,组织定点医疗机构全员培训｡逐步规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量,推动形成干中学､学中干的良性互动机制｡建立交叉评估交流与集中调研机制,积极参加省局组织的交叉调研评估活动,适时组织骨干人员到省内外调研学习｡市医保局将组建由医保行政､经办机构､医疗机构相关专家和专业人员组成的工作专班,强化对全市医保支付方式改革的业务培训和综合评估｡

(二)加强信息系统建设｡在国家统一基础版功能模块发布前,继续依托现有系统推进改革任务｡在国家统一基础版功能模块发布后,按照国家标准规范和基础版本,结合我市实际,科学合理设置全市医保信息平台DIP功能模块规则和参数,做好与国家及省医保信息平台实时有效对接,确保模块应用和数据传输上下通畅､安全可靠｡

(三)加强标准规范建设｡遵循国家及省确定的改革方向､步骤和路径,明确各阶段､各环节工作重点､主要内容､注意事项､建设标准等,落实国家及省DIP付费技术标准和经办流程规范,落实医保支付方式改革各项工作任务,不断提高改革质量和效率,提升医保支付方式改革标准化､规范化水平｡强化医保协议管理,在协议中明确DIP付费预算管理､数据质量､病案质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,对定点医疗机构在DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法｡

(四)加强示范点建设｡作为国家DIP改革试点市,要持续加大改革创新力度,聚焦重点难点问题力争突破｡要在落实国家有关标准规范和工作机制,提高专业能力和信息化水平,组织开展示范医院建设等方面发挥典型示范作用｡要在开展绩效评估､成效评估和风险评估等方面率先取得进展｡要及时总结改革成效和工作经验,发挥辐射带动作用,做好“传帮带”｡

五､推进医疗机构协同改革

医保支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构,要引导和协调医疗机构重点推进编码管理､信息传输､病案质控､内部运营机制建设等四个方面的协同改革,做到四个到位｡

(一)编码管理到位｡全面推进标准化是DIP付费改革的重要支撑｡各级各类定点医疗机构要确保国家15项医保信息业务编码全面落地､规范使用,按照《医疗保障基金结算清单填报规范》及时上传统一的医保结算清单｡

(二)信息传输到位｡医疗机构及时､准确､全面传输DIP付费所需信息是医保支付方式改革的基础｡市医疗保障事务中心要指导､督促辖区内医疗机构对标国家标准,逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,动态维护,做细医保结算清单贯标落地工作,落实DIP付费所需数据的传输要求,确保信息实时传输､分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管｡

(三)病案质控到位｡病案管理是DIP分组的核心｡要引导医疗机构切实加强病案管理,提高病案质量｡实施DIP付费的医疗机构,应按国家有关要求建立电子病历管理制度,并按照DIP付费管理及基金监管需求,及时上传电子病历信息｡探索应用人工智能技术,使用病案内涵与疾病诊断和手术操作编码､分组结果匹配关系的校验工具｡开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡

(四)医院内部运营管理机制转变到位｡医保支付方式改革的主要目的,是引导医疗机构改变当前粗放式､规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值和减轻参保患者医疗费用负担｡要充分发挥DIP支付方式改革付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理､高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效｡

六､工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革､推动医保高质量发展的必然要求｡要进一步提高认识,加强组织领导,完善工作机制,积极稳妥地推进DIP支付方式改革｡

(一)加强领导,压实责任｡要充分把握DIP付费的重大意义､基本原理､业务流程､标准规范,主要领导要加强组织､统筹规划,分管领导要靠前指挥､亲自调度,医药服务部门要加强与规划信息､筹资待遇､价格招采､基金监管等工作的协调配合,明确目标任务､路径方法和各自责任,经办机构要明确职责,建立时间表､路线图,强力推进,确保各项改革任务如期落实到位｡

(二)强化沟通,密切协作｡要加强与财政､卫生健康等部门的沟通协调,形成工作合力｡市医疗保障局负责制定DIP支付方式改革政策方案,指导市医疗保障事务中心和各定点医药机构做好各项改革工作｡市医疗保障事务中心具体负责医保支付方式改革的实施,制定本地经办规程,进一步规范流程､统一标准,做好数据监测等工作｡各定点医疗机构要规范医疗服务行为,严格按照协议规定申报结算医疗费用｡建立季调度制度,自2022年起,市医疗保障事务中心每季末要将工作进展情况报送市医疗保障局,并逐级报省医疗保障局｡

(三)加强宣传,争取支持｡医保支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,要加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好､宽松的工作环境｡要加强效果评估,讲好改革故事,用事实讲道理,用数据讲效果,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持｡要充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义｡

附件:1.国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范(略)

2.国家医疗保障按病种分值付费(DIP)目录库(1.0版)(略)