我市医保DIP支付方式改革试点高标准通过国家医保局验收

信息时间:2021-10-30

2020年11月我市被国家医保局确定为DIP支付方式改革试点城市之一｡在国家局和省局的大力支持和指导下,经过近一年的前期准备,2021年10月26日接受国家交叉评估组现场验收,被评为优秀等级｡

一､提高认识,做好统筹协调工作

实施按病种分值付费是医保精细化管理的重要措施,也是贯彻落实党的十九大精神､完成医改目标任务的重要工作,对确保医疗保障改革工作的深入推进,有着十分重要的意义｡2021年初,市医保局紧密结合我市实际,科学制定了《抚顺市区域点数法总额预算按病种分值付费试点工作实施方案》,组建抚顺市DIP试点工作领导小组,明确任务和责任分工,同时加强与市卫健委､市财政局和各定点医疗机构沟通与协作,定期组织召开由医保行政部门､医疗机构､第三方机构参加的专项会议,研究解决试点工作中遇到的问题,稳妥有序推进我市DIP试点工作｡今年我市以我省新医保信息平台上线为契机,将DIP实际付费按原计划提前1个月开始实施｡

二､强化信息化建设,开展数据测算

一是做强技术支持｡选取第三方海南省鹰海医疗信息技术有限公司做为我市DIP试点工作的技术支持,并开展数据测算工作｡根据国家预分组目录的结果,采集2018年以来我市定点医疗机构36.4万份病例,入组病例占比95.7%,通过数据清洗､比对后测算,已形成本地DIP目录｡其中核心病种组数为1613组,综合病种组数为1327组,病例数临界值为10｡同时结合我市实际确定13个病种,实现全市同病种同分值,有效促进医疗资源合理配置和基金的合理使用｡

二是做好软件升级｡积极推进医保结算清单系统建设和接口改造工作,按照国家统一编码规范标准,对编码进行统一匹配维护｡我市现有103家医疗机构(其中三级及专科医院11家,二级医院23家,一级医院69家)已完成了结算清单软件升级改造工作｡此外,市医保中心已开发医保结算清单查询､展示和质控功能,并逐步优化｡

三是做好联调联试｡按照医保结算清单及医保费用明细等数据,统一进行釆集并同步开展系统平台之间联调测试,做好DIP的信息化准备｡

四是做好模拟结算｡对2020年全年总计11.9万人次的出院患者进行DIP模拟结算,试点医疗机构平均支付率为93.6%｡五是自2021年9月1日起,我市开始DIP摸拟运行,通过9月份的数据显示,住院总人次为17645例,医保结算清单上报率91.51%,病例入组率为97.16%,达到预期的目标｡

三､深入交流研讨,规范优化政策

根据《国家DIP技术规范》和《经办管理规程》的相关规定,市局多次与经办机构､第三方鹰海信息服务公司､定点医疗机构和相关专家,就我市实际,如何科学､规范制定DIP结算方案和经办流程多次进行研讨,并与现行医保结算方式并行比较,遵循“以收定支､收支平衡､略有结余”的基本原则,制定了《抚顺市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)结算办法(试行)》(抚医保发〔2021〕14号),设置风险储备金､年终区域调节金,明确了预算管理､病种分值､结算清算､监督审核等问题｡

四､加大业务培训,发挥DIP工作能动性

为提高全市定点医疗机构医务人员对DIP支付方式改革的重要性和必要性的认识,尤其是在我市现阶段DIP模拟运行的关键时期,我局与医保中心先后10余次组织市级､省级和国家级专家对我市定点医疗机构进行线上和线下DIP结算清单及编码填报等专项知识培训,涵盖医保政策､支付方式､结算清单､住院病案首页数据质控等多项内容的培训,全市定点医疗机构已形成浓厚的DIP学习氛围,为实际付费和结算筑牢人才基础｡11月1日随着新医保系统的上线工作,我市DIP按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式在我市正式执行｡