关于印发全市医疗保障工作会议报告的通知

阜医保发〔2019〕8号

市医疗保障事务服务中心,阜蒙县､彰武县医疗保障局,海州区人社局,细河区､太平区､新邱区卫健局,清河门区社会事务综合服务中心:

4月12日,我局召开全市医疗保障工作会议,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中､三中全会精神,贯彻落实全国､全省医疗保障工作会议和市委､市政府系列重要会议精神,立足新的职能定位,总结工作,分析形势,部署2019年全市医疗保障工作｡

现将邹德军局长在大会上的工作报告印发给你们,请结合实际,认真贯彻落实｡

阜新市医疗保障局

2019年4月15日

在全市医疗保障工作会议暨党风廉政建设工作会议上的讲话

市医疗保障局党组书记､局长邹德军(2019年4月12日)

同志们:

这次会议是经市政府同意召开的一次重要会议,也是阜新市医疗保障局完成组建后召开的第一次全市医疗保障工作会议｡主要任务是,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中､三中全会精神,认真落实全国､全省医疗保障工作会议及和省､市系列重要会议精神,立足新起点,顺应新形势,安排部署2019年全市医疗保障工作,开创全市医疗保障工作新局面,为全市转型振兴作出贡献｡下面,我讲四点意见｡

一､统筹推进,新医保事业实现顺利开局

截至2018年底,全市医疗保险参保人数161.26万人,其中,城镇职工医保56.25万人,城镇居民医保18.64万人,新农合86.37万人,参保覆盖率92.15%;三项基本医保基金收入分别为11.31亿元(统筹基金收入7.68亿元)､8762万元､6.03亿元,基金支出分别为10.08亿元(统筹基金支出7.17亿元)､9288万元､5.85亿元;全市生育保险参保人数14.3万人,享受待遇4140人次,基金收入4533万元,支出1770万元｡市本级医疗救助资收入4977万元,支出4291万元,共资助参保人员22.7万人次｡全市医疗保障基金平稳运行,按时足额完成医保支付任务｡

市医保局在机构成立后,按照机构改革的要求,边组建､边运行､边完善,在打击欺诈骗保､抓好医保精准扶贫等重点工作上稳步推进,来自不同部门的同志从相互磨合到逐渐融合,从局到中心密切衔接,各项工作逐步理顺,步入正轨｡我们重点做了以下几项工作｡

(一)坚决落实全面从严治党的主体责任

自去年12月24日市医保局挂牌成立以来,我们充分发挥党建引领作用,不断激发党员干部理想信念力量和干事创业的精气神,确保机构组建和各项业务工作协调推进､有序落实｡一是以政治建设为统领,坚决做到“两个维护”｡认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想,特别是把学习贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上重要讲话精神作为首要政治任务和头等大事,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,切实做好“两个维护”｡二是认真开好2018年度县以上党和国家机关党员领导干部民主生活会｡党组成员认真撰写发言提纲,紧紧围绕“强化创新理论武装,深刻查摆班子和班子成员自身存在的问题,按时整改,起到了良好的效果｡三是以纪律建设为抓手,不断强化正风肃纪｡市纪委监委驻卫健委纪检监察组通过开展干部集体廉政谈话,使干部知敬畏､存戒惧､守底线｡

(二)稳步推进医疗保障各项重点工作

一是重拳打击医保欺诈骗保行为｡2018年11月,全省开展了打击医疗保险欺诈骗保专项行动｡市委､市政府高度重视､迅速部署,成立专项行动领导小组,重点聚焦医疗机构､零售药店､参保人员,开展全方位检查和监管｡同时,积极回应社会关切,发动社会各界力量,全方位关注欺诈骗保和医药机构违规行为,通过专项行动,达到了宣传法律､法规､强化监督管理､打击和震慑违法犯罪行为､促进社会诚信和法治建设的目的｡二是巩固实施医保精准扶贫政策｡结合我市基本情况和自身职能,确定了以新农合工作为切入点抓精准扶贫的主要方向,全力解决因病致贫､因病返贫｡全面实施大病保险制度,确定58种高值药品纳入新农合报销范围｡三是不断完善异地就医结算体系｡全市异地结算工作进一步梳理业务流程,根据参保人的需求,继续增加定向转诊医院范围｡精简备案及转院手续扩充备案及转诊渠道,同步规范异地手工报销备案管理,取消所有需要就医地提供的各种证明盖章等材料｡加强部门协调,推进数据共享,加快推进基本医保､大病保险及医疗救助等异地就医“一站式”结算,进一步减轻参保人员异地就医垫付､跑腿负担｡2018年全市跨省异地人员登记备案4689人,备案人员信息上传国家异地结算就医系统比率达到了100%｡全市跨省异地就医直接结算定点医院达到14家｡四是医保支付方式改革取得阶段性进展｡2018年已在35家医疗机构实行点数法结算方式,通过开展点数法支付方式激励医疗机构精细化管理,优化医疗服务行为,有效降低不合理快速增长的医疗费用,维护基金安全运行｡此项工作得到省医疗保障局充分肯定,并在全省推广｡五是医疗保障待遇得到充分落实｡2018年,我市先后将国家谈判的36种药品和17种抗癌药物纳入报销范围,并针对“高值”药品出台了管理办法,在老百姓得到实惠的同时确保基金支出安全｡

同志们,回顾我市医疗保障事业,经过20年的改革创新和建设发展,实现了制度从无到有,覆盖人群由少到多,保障能力由弱到强,保障水平由低到高,医药价格形成机制不断完善,由传统管理走向现代治理的转变,探索向“互联网+医保”､智慧医保迈进,初步实现了全市百姓“病有所医”的朴素愿望｡同时,也为促进医疗医药相关领域的改革､支持医疗医药事业的发展,推进健康阜新建设,发挥了重要的基础性作用｡在此期间,全市各级人力资源社会保障､卫生健康､民政､市场监督､财政､公安､审计等部门紧密配合,共同努力,为我市医疗保障事业的发展作出了重要贡献｡医疗保障局组建后,我们将继续认真履职尽责,推动医疗保障工作迈上新台阶｡

二､科学谋划,准确把握新形势､新定位､新要求

虽然医疗保障工作在过去的20年取得了很大成绩,但是我们要清醒地认识到,新时代医疗保障工作与中央和省委省政府､市委市政府的要求,与人民群众的期待相比,还有很大的差距｡我们要进一步统一思想､提升站位,全力做好新时代的医疗保障工作｡

要深刻认识全市医疗保障工作面临的新形势｡我市医疗保障工作面临的新形势体现在以下四个方面:

一是经济形势严峻复杂,基金增收压力不断加大｡“十三五”以来,经济发展由高速增长转向高质量发展的新常态阶段,新的经济形势下,减税降费成为常态,2019年还将实施更大规模的减税降费｡从我市来看,重大项目新开工和储备不足的问题依然存在,一些民营企业和小微企业经营压力增加,等等｡以上种种情况和问题,都直接影响到医保筹资能力｡同时,我市职工医保基金收入结构化问题长期存在,全市个人账户基金累计结余占到了基金结余总量的36.4%,结余逐年增加｡在基金增收压力不断加大的同时,大量征缴来的资金却沉淀在个人账户,无法发挥出医疗保险的互助共济功能｡从居民医保来看,2018年城乡居民个人缴费分别占城镇居民医保和新农合基金收入的32%和30%,财政补助仍然是两项制度基金的主体收入来源,在给各级财政带来较大支出压力的同时,也不利于体现居民个人的参保缴费义务｡从长远看,继续依靠以财政投入为主的筹资方式,来维持城乡居民医保体系的状况,必然需要改变｡实现城乡居民医保整合后,广大农民将不再限定在县域范围内就医,由此带来的医保基金支出增加,也为我们的制度设计和监管能力带来严峻考验｡

二是人口老龄化加速和医学科技不断进步等因素,导致基金运行风险日益增加｡人口老龄化水平迅速攀升,使得我国已经成为世界上老年人口最多的国家｡2018年,全市职工医保的抚养比为1.31:1,低于全省1.52:1,低于全国平均2.77:1的水平,全市职工医保可持续发展面临的风险｡同时,人口老龄化又直接加剧了医疗服务需求的大幅增加,老龄人口医疗费用是年轻人的3倍以上,约三分之二的医保基金支出用于保障老龄人口医疗需求｡新设备､新技术､新药品不断应用于临床医学,在满足患者医疗需求的同时,极大地刺激了医疗消费的增长,导致医疗费用不断攀升,很多新项目和新药品的价格昂贵,虽然目前暂时未纳入医保支付,但从眼下看,增加患者自费问题不可忽视;从长远看,新项目价格管理和医保支付都已成为医保部门职责,需要我们统筹研究解决好医疗新技术应用和医保支付这对矛盾｡

三是改革难度加大,利益错综复杂｡在实现原部门职能整合后,医疗保障改革涉及的利益主体更多,管理链条更长,平衡难度更大｡特别是医改进入深水区,利益主体的多元化诉求更加明显,针对存量的改革阻力将会更大,常常是“牵一发而动全身”,很难寻找各方均满意的改革方案｡比如,城乡居民医保整合过程中,既要平衡好原城乡居民医保体系的现有待遇,又要着眼未来有效解决制度碎片化问题,同时还要充分考虑城乡居民特别是广大农民的参保缴费意愿,防止参保覆盖率大幅下降｡因此,未来改革的难度会越来越大,我们必须要有充分的思想准备,迎难而上地推进改革,发挥好在“三医联动”中的带动作用｡

四是能力建设问题迫在眉睫,监管手段亟需改进｡职能整合后,医疗保障工作的职责范围已不同于以往的医疗保险职责范围,我们需要站在一个更高的高度,以更加广泛的视野,来谋划医保的全局工作｡从管理需求来看,确保基金安全是首要任务,但从此次打击欺诈骗保专项行动来看,我们的监管能力离目标还有差距｡在医疗保障工作信息化建设方面,智能化监管､大数据应用和现代化服务能力建设等工作推进难度大｡

三､立足当前,着眼长远,做好2019年医疗保障重点工作

2019年全市医疗保障工作总体思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神,认真落实全国两会､全国医疗保障工作会议精神和省委省政府､市委市政府部署,牢固树立人民为中心的发展思想,以市政府“重强抓”专项行动作为重要载体和抓手,奋发有为,合力攻坚,推进全市医疗保障事业取得新进展,不断提高人民群众的获得感､幸福感和安全感｡具体做好五方面工作｡

(一)完善制度体系建设

一是积极贯彻落实省局工作部署,建立统一的城乡居民基本医保制度｡省医保工作会议提出,整合城乡居民医保制度是2019年全省医疗保障系统的首要改革任务｡总的要求是贯彻落实好国发〔2016〕3号文件精神,做到覆盖范围､筹资政策､保障待遇､医保目录､定点管理和基金管理“六个统一”｡目前,省局已经启动了调研和测算工作,要求各市9月底前出台实施方案｡锦州市作为试点市已于去年8月份出台整合方案,10月出台配套文件､实施细则｡我们要充分借鉴兄弟市经验做法,抓紧开展前期调研,做好前期政策梳理,重点研究整合后的参保农民医疗需求,稳妥处理待遇水平､保障范围､基金管理等问题,确保按时出台方案｡

二是完善大病保险和医疗救助制度,抓好医保扶贫工作｡在抓好城乡居民医保整合的同时,全市也要同步落实大病保险的整合工作,合理确定筹资水平｡要认真落实《阜新市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,做好医保精准扶贫,确保完成年度计划｡

三是规范目录管理,全力确保国家谈判抗癌药等高值药品惠民政策落地｡国家和省医保局将医保药品目录动态调整工作纳入重点任务,将在今年制定新的目录管理办法｡省医保工作会议强调,要在规范管理的基础上,分类探索全省统一的药品､项目和耗材的医保支付标准｡因此,我市要切实抓好国家政策落地工作｡

(二)防范基金运行风险

一是进一步扩大参保覆盖面,我们要以整合城乡居民医保制度为契机,持续推进全民参保计划,因情施策,精准扩面,不留死角,向“人人享有医疗保险”目标稳步迈进｡

二是要健全筹资缴费制度｡职工医保方面,积极研究应对老龄化增长和抚养比下降的措施,会同税务部门准确核定缴费基数,实现应缴尽缴,减轻给医保基金收支平衡带来的压力｡城乡居民医保方面,要逐步降低财政补助和个人缴费的比例｡政府工作报告中指出“今年居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险｡降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%”,我们要抓好落实｡

三是加强医保支出的预算管理｡建立健全风险预警､评估､化解机制及预案,并结合收入预算和基金累计结余情况,合理确定统筹地区待遇支付水平,建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制｡要健全基金风险预警机制,科学调控基金累计结余水平,避免过大的正负偏差,积极构建医保管理服务机构､医疗服务机构与参保人三方共同维护基金平稳运行的良性格局｡

(三)深化重点领域改革,推进“三医联动”

一是做好药品耗材招采制度改革｡落实药品和医用耗材集中采购季报表制度,探索建立药品和医用耗材价格､供应信息监测和信息发布制度,做好药品供应保障｡完善医药购销商业贿赂不良记录和诚信体系建设,推动公立医院及时结算药款｡

二是做好医保支付方式改革｡继续完善点数法支付方式,根据国家指导意见,市医保中心从2017年8月开始组织专人研讨论证,先后对病种分值做了8次改版,最终形成由505个病种组成,包含732病组的病种分值标准｡并于2018年7月启动运行,截至2018年底,基金收支基本平衡,取得初步成效｡今年要在全市推开,两县要结合实际推进｡

三是做好我市高值耗材使用情况摸底工作｡省医保会议上指出,国家将在今年部署高值医用耗材采购和价格形成机制改革,解决高值医用耗材价格虚高､过度使用问题｡我们要摸清全市高值耗材的管理及使用现状,提前做好准备｡

(四)保持医保基金监管的高压态势

一是要持续深入打击欺诈骗保｡国家和省将对此项工作开展“飞行检查”,随机抽查各地实情,对问题较多,监管不力,失职渎职的有关人员,严肃追究责任｡我们要高度重视､逐一排查,实现对所有定点医药机构督查的全面覆盖｡

二是加强医保协议管理｡要严格落实辽医保发〔2019〕1号文件精神,健全退出机制,加大查处力度,全方位开展好基金监管工作｡

三是升级智能监控系统｡要把骗保案例的典型手法､作案特征等作为重点监控内容,扩充知识库,并运用大数据比对､延伸监控等方式,让欺诈行为无处隐藏｡

四是按照“防控优先,监管并重”的原则,从源头入手,建立基金安全责任制,明确基金安全的主体责任和监督责任｡加强各级经办机构内控制度建设,建立风险防控台账,进一步压实责任｡

五是健全部门联动机制｡全市医保部门要加强与卫生健康､公安､市场监督､司法､审计､纪检监察等部门的协作,形成综合监管,加大震慑力度｡

(五)夯实医保基础工作

一是加强信息化建设｡在医保经办业务交接期间,要继续发挥好原有业务专网和经办系统作用,与人社等部门积极沟通协调系统部署方式､原公共业务协同办理等事项,妥善处理好原社会保险业务分部门管理后,经办业务流程的便民服务体验等问题,与税务､人社部门共同配合落实保费征缴信息交换平台建设工作｡要着眼于城乡整合需要,进一步拓展专网服务覆盖和两定接入能力｡按照国家医保局《关于医疗保障信息化工作指导意见》要求,严格执行国家制定的业务标准规范｡

二是进一步提高经办服务水平｡要认真落实“放管服”改革要求,不断优化医保领域营商环境建设｡注重运用现代化手段,不断创新服务方式,满足群众多元化需求｡要继续方便群众办事,办理医保､报销结算､政策咨询等,不得要求开具没有法律依据的“奇葩证明”,不得让群众反复跑腿,需要提交什么材料必须事前公示并一次性告知｡要全面推行居民医保､大病保险､医疗救助三项政策“一站式服务､一窗口办理､一单制结算”｡

三是高度重视数据安全工作｡我们要严格按照国家医保会议､省医保会议要求,在与商业保险公司､信息网络公司合作中签订保密协议,加强健康和疾病数据管理｡必须高度重视信息和网络安全,做好安全排查和处置工作,将统筹区内全部终端纳入安全监控管理,把信息安全工作落实到位｡

四､坚持党建引领,提升专业能力,不断加强干部队伍建设

(一)尽快实现新机构从“物理整合”向“化学融合”的转变

目前,我市已经完成了机构职责职能与原部门的交接过渡,完成了机构和人员的“物理整合”｡今年重点,要通过重建机制,实现有利于发挥新机构体制机制性优势､大幅提升行政运行效率的工作格局｡一要立足新职能,转变以往的部门工作思维,站在有利于医疗保障全局工作的角度来思考问题､谋划工作｡二要完善分工协作机制,相互补位,共同担当,充分发挥“优化协同高效”的整合优势,形成推进医疗保障事业良性发展的工作合力｡三要在实现“融合”过程中,将制度建设作为重点｡在借鉴吸收原各部门制度建设经验的基础上,结合医疗保障工作特点,建立健全各项规章制度,实现以制度约权､用制度理事､靠制度管人,推动工作规范高效运转｡四要切实提高工作质量和效率,特别是在政策制定和数据统计等工作中,做到科学､准确､真实､可靠｡

(二)全面加强党的建设,引领医保事业发展

全市医保系统各级党组织要深入学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述,牢固树立“四个意识”,坚定“四个自信”,坚持做到“两个维护”,不折不扣贯彻落实党中央､国务院在医疗保障领域的重大决策部署｡要认真履行全面从严治党的主体责任,坚决落实民主集中制､意识形态责任制等党内法规制度,严守政治规矩和政治纪律,扎实推进两学一做学习常态化制度化,组织开展好“不忘初心､牢记使命”主题教育,切实把加强党的建设成为推动和引领医保事业发展的航标和指南,确保党中央决策部署在阜新落地生根､开花结果｡

(三)加强党风廉政建设,努力打造廉洁医保

全市各级医疗保障部门要全面落实党风廉政建设责任制,严格遵守党内法规,完善内控机制,完善廉政风险防控措施,避免岗位利益交叉,全面开展廉政风险点梳理工作,重点在基金管理拨付以及涉及群众切身利益的待遇审核报销等方面,形成廉政风险点清单,重点强化对权力集中､资金密集､资源富集等关键岗位人员的监督检查,将关键环节业务工作开展与廉政风险防范同部署､同落实｡要加强作风建设,坚持纠正形式主义,反对官僚主义,持之以恒落实中央八项规定精神｡要着力构建“亲”“清”的新型保医关系,既要坦荡真诚地为医疗机构提供优质的公共服务,主动为他们排忧解难,又要做到公私分明,不掺杂私心杂念,清清白白做人,干干净净做事｡要加强廉政警示教育,坚持用身边事教育身边人,不为各种困难吓倒,不为各种非议动摇,不为各种诱惑侵蚀,以崇高的责任心和使命感投身到医疗保障工作之中｡

(四)加强作风建设,提升干部队伍干事创业热情

一要狠抓落实｡针对纳入市政府“重强抓”专项行动的任务,市局已经进行了任务分解,明确了负责领导､责任部门､时间节点､形象进度和证明材料,各相关科室､经办机构要明确具体责任人,及时与负责领导沟通,全面按照时间节点推进工作,及时提供证明材料,确保取得实效｡二要谋化推进｡要树立全市一盘棋思想,站在全市角度统筹研究谋划医疗保障改革任务;要坚持问题导向,紧紧抓住人民群众最关心､最迫切的问题,如抗癌药政策落地问题,拿出切实管用的措施办法｡三要转变作风｡进一步梳理全部面向个人和企事业单位的办理事项,取消不合理､不合法､不必要的前置条件,优化办理时序和流程设计,尽最大可能缩短办事等待时间,不断优化改进医保领域营商环境｡四要敢于斗争｡医疗保障领域改革触及利益格局的调整,医保战线的党员干部要强化斗争意识,自觉同医保领域危害基金安全､影响社会稳定的各类风险做斗争｡

(五)加强学习,不断提高驾驭本职工作的能力素质

医疗保障管理服务是一项复杂的系统工程,所需专业知识涵盖了医学､药学､财会､保险学､管理学､信息化等领域,医疗机构､企业等管理服务对象也都具有专业性强的特点,这些都要求新时代的医保人要说专业话､办专业事｡全市医保系统干部职工要有“本领恐慌”的危机感和责任感,自觉增强学习动力,要大兴学习提能之风,开展经常性业务培训,学习掌握国际国内最新的医疗保障发展动态､专业知识和实践工作经验,增强专业精神､专业能力､专业水平｡

借此会议强调两件事:一是下半年省里组织对前两年新农合基金的审计,各市之间交叉互审,比较严格,请各县区高度重视,提前做好自查自检,发现问题及时整改,自行处理,为事业负责,也为单位和个人负责｡

二是今年国务院将督查新农合近几年新农合各级政府配套资金落实情况,我市个别区有未到位的资金要抓紧补上,存在问题抓紧整改｡

同志们,作为医疗保障事业发展新的历史起点的见证人和参与者,我和在座的每位同志都深感自豪,同时,肩负组织重托､群众期待,我们也深感责任重大､使命光荣｡我们要以高度的责任感和使命感,认真贯彻落实好上级部门的各项部署,统一思想､振奋精神,不忘初心､牢记使命,努力做好医疗保障,全力服务阜新人民健康,用实际行动,为保障阜新人民幸福生活做出我们应有的贡献｡