把“试点”打造成“亮点”——开封市“中医日间病房”医保结算试点工作经验

开封市医疗保障2023-07-07 11:08发表于河南

为贯彻落实《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》,开封市医保局在河南省医保局的精心指导下,在开封市委市政府的大力支持下,主动作为,创新实干,积极探索“中医日间病房”这一符合中医药特点的医保支付方式,试点工作运行两年多来成效初显｡6月份,省医保局党组成员､副局长罗文阁带队到开封调研,对中医日间病房医保结算工作予以高度认可｡

工作成效

“中医日间病房”是对符合住院条件且在非治疗期间不需住院持续观察的患者,经患者和医疗机构双方同意,在当日治疗结束后即可离院的治疗模式｡截至目前,全市“中医日间病房”共有54家试点医疗机构(其中有三级9家､二级18家､一级及未定级27家)､27个中医优势病种和40项中医适宜技术,取得了良好的试点成效｡一是医保基金使用效率提高｡2022年32家试点医疗机构共收治患者5961人次,医疗总费用2127万元,统筹基金支出1530万元,次均费用3568元,报销比例72%｡基本达到预期效果,符合预期目标｡二是参保患者就医获得感明显提高｡“中医日间病房”的开设,极大的方便了患者看病就医,特别是对一些时间紧､压力大的上班族,增加了更多的就医选择,时间上更加灵活多变｡还充分发挥了中医诊疗“简､便､验､廉”的特色和优势,立足市民健康需求快速完善病房管理制度和诊疗标准体系,方便市民就医,减轻经济负担,深受参保患者欢迎,取得了良好的社会效益｡三是支持中医药事业发展劲头不断提高｡“中医日间病房”要求针灸及推拿类治疗费用应达到50%以上,突出中医特色的同时,结合中医类治疗项目价格调整,落实国家政策的同时切实支持试点医疗机构中医科室和中医药事业创新､传承和发展｡

主要做法

试点开始以来,开封市医保局多次出台文件对“中医日间病房”结算政策进行完善,修订了诊疗方案和中医适宜技术项目及使用频次,组织专家制定了27个病种的临床路径供医疗机构参考｡通过“三个严格”抓好抓实试点工作,把试点打造成亮点,把探路变成领路｡一是严格准入门槛｡制定了《开封市“中医日间病房”医保结算试点医疗机构基本标准》,内容包括资质资格､技术人员､设施设备､组织领导､诊疗规范等5个方面｡要求试点医疗机构必须配备与所开展中医适宜技术相对应的医疗设备;要结合诊疗规范制定临床路径,规范诊疗行为;要制定“中医日间病房”工作流程,建立日间病房管理制度,规范病历记录;必须公开病种和中医适宜技术目录,公开医保政策,公开服务项目､收费标准､服务内容等事项｡二是严格控制不合理费用｡要求患者一个结算周期内,针灸及推拿类治疗费用应达到50%以上｡试点医疗机构一个年度结算周期内,日间病房患者的治疗药品､检查检验费用之和占总医疗费用的比例不得超过15%,西药和中成药费用占比不得超过3%｡三是严格把关结算病种｡开封市医疗保障局按照临床路径清晰､诊疗规范明确､诊疗技术成熟､医疗质量可控､医疗安全可保障的原则,指定中医类医院列出临床诊断清晰,达到住院标准又不不需住院持续观察的中医特色治疗病种,通过专家集体讨论,首批选择了以针灸､推拿类治疗为主的18个病种作为“中医日间病房”医保结算病种｡2022年增加9个中医优势病种,2023年减少5项中医适宜技术,根据实际情况动态调整｡为了支持“中医日间病房医保结算”试点工作,开封市医疗保障局在编制医疗保障基金年度总额预算时将中医日间病房医保基金单列预算,按项目单独结算,确保试点运行效果｡