2021年全市医疗保障工作计划

来源:吕梁市医疗保障局 更新时间:2021-08-25

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话重要指示精神,按照市委聚焦“六新”突破､建设“五个吕梁”部署及省医保局重点工作部署,坚持“三保一防两提高”工作主线,努力推进医保精细化管理､高质量发展,更好满足人民群众的健康福祉需要｡

一､落实全面从严治党要求

1.持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想,不折不扣贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神,着力提高政治判断力､政治领悟力､政治执行力｡

2.扎实开展党史学习教育,开展好“我为群众办实事”实践活动｡

3.认真抓好党风廉政建设,深入开展“以案促改”警示教育,全面防范化解医保廉政风险｡

4.加强政策宣传和舆论引导,抓好意识形态和“三零”单位创建,做好信访和矛盾化解工作｡

5.认真履行“一岗双责”,督促落实全面从严治党责任｡

6.严格落实中央八项规定及其实施细则,严格执行医保工作人员“十不准”,驰而不息反“四风”｡

7.扎实开展全市医保系统大学习､大宣传､大培训､大调研､大整治､大提升“六大”活动,推动医保行业作风､人员能力素质整体提升｡

8.狠抓医保系统行风建设,全面开展医疗保障服务“好差评”工作,完善具体标准和实施办法;借助第三方力量不定期开展明察暗访,定期通报,强化行风建设成效评估｡

二､巩固医疗保障脱贫攻坚成果

9.做好医保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接,巩固拓展医保脱贫攻坚成果,将工作重心从攻坚转入常态化帮扶｡

10.坚守“保基本”底线,合理确定保障标准,过渡期内分阶段､分对象､分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施,有效治理过度保障｡

11.健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度,统筹发挥基本医保､大病保险､医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能,建立健全防范化解因病致贫返贫的长效机制｡

三､健全落实待遇保障政策

12.按照国家安排部署,继续做好提高城乡居民医保人均财政补助标准和参保缴费工作｡

13.完善职工门诊共济保障机制,调整职工医保个人账户划入比例,探索建立职工门诊统筹制度,逐步完善职工门诊大额疾病病种和准入标准｡

14.严格落实国家医疗保障待遇清单(2020年版),规范决策权限,逐步清理规范与清单不符的政策措施｡

15.统一全市城乡居民门诊统筹､门诊慢性病等政策｡1月1日起,全面开展城乡居民基本医保普通门诊统筹;4月1日起,统一执行全省城乡居民门诊慢性病病种和准入(退出)标准｡

16.持续抓好“两病”门诊保障和谈判药落地等待遇保障政策,加强督导检查｡

四､继续深化医保支付方式改革

17.加强对总额预算打包付费工作的指导,进一步规范县级医疗集团“总额预算､打包付费”管理,落实好基金预付和结余留用政策｡

18.积极争取按疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革省级试点,做好前期准备工作,争取5月份完成招标工作,9月底前完成建设,启动模拟付费,11月底开始启动实际付费｡

19.指导文水县4月份出台按人头付费实施方案(试行),5月份启动文水县探索按人头付费试点工作｡

20.落实好国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,进一步规范完善定点医药机构服务协议｡

21.进一步规范完善异地就医政策｡

五､常态化实施药品耗材集中带量采购工作

22.全面落实好国家､省､省际联盟及市际联盟组织的药品和医用耗材集中带量采购中选结果,做好对中选产品采购供应配送及货款结算监测管理等相关工作｡

23.落实好药品耗材集中带量采购医保资金“结余留用”相关政策措施,在全省率先完成国家首批药品带量采购工作的测算兑现工作,促进带量采购可持续推进｡

24.做好医药价格和招标采购信用评价制度落地实施,推进完善以市场为主导的医药价格形成机制｡

25.落实医疗服务价格动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构｡

六､持续强化医保基金监管

26.深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,做好学习､宣传､培训工作｡

27.对照《条例》规定全面自查自纠,深入查找制度漏洞和监管漏洞｡

28.强化基金日常监管｡继续对两定机构全覆盖监督检查,加强日常稽核检查,并对检查情况进行抽查复查｡聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”问题,开展欺诈骗保专项整治｡4月底前完成基金监管存量问题“清零”行动任务｡

29.推进基金监管方式创新｡建立健全医保基金监管执法人员名录库和两定机构名录库,开展“双随机一公开”监管｡积极引入第三方力量开展医保基金监管｡

30.健全完善监管体制机制｡加快推进智能监管体系建设,提高信息化､智能化水平｡完善监督检查制度,规范行政执法行为｡强化部门协同,健全联合执法､一案多处工作机制｡完善举报奖励制度｡加大宣传曝光力度｡

七､着力提高公共服务能力

31.实行全领域､全流程的“网上办､阳光办､不见面办”､“最多跑一次”,推进医疗保障“一站式服务､一窗口办理､一单制结算”,逐步实现一件事情系统集成套餐办理｡开展门诊大额疾病(慢性病)､门诊特药专家网上鉴定,实行基金征缴网上办理,推进新生儿落地参保和系统登记同步｡

32.推进经办机构服务标准化,全面落实《吕梁市医疗保障经办政务服务事项清单》｡

33.按照国家安排启动普通门诊费用跨省直接结算,扩大门诊大额疾病(慢性病)和门诊特药跨市直接结算范围,同步抓好异地就医资金的及时清算和稽核工作｡

34.完善经办绩效考评管理体系,全面加强绩效管理｡

八､持续提升信息化建设水平

35.完成跨省异地就医直接结算联网工作,每个县至少一所医疗机构､两所零售药店支持跨省门诊直接联网结算｡

36.充分发挥医保大数据优势,加快智慧医保经办应用,进一步完善“吕梁通”APP､支付宝小程序等“医保掌上服务中心”,实现信息查询､业务办理､服务评价等便民服务,进一步增强“互联网+医保”便民公共服务能力｡实现传统与创新的有效结合,统筹做好老年人等特殊人群的经办服务｡

37.做好全省医疗保障信息平台切换准备工作,按要求时间完成系统切换｡

38.做好医保电子凭证推广应用工作,全市医保电子凭证激活率达到50%以上｡

39.按时完成医保疾病诊断和手术操作､医疗服务项目､药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作｡

40.4月底前完成“医疗行为智能监控系统”上线,全市定点医院系统覆盖率达到100%;“医保药品鉴证核查数据平台”､“医保药品进销存监管平台”上线,全市零售药店系统覆盖率达到100%｡逐步实现审核的控制节点由事后审核向事中审核和事前审核转变,降低违规现象的发生,从而推进事前监控､过程监控,进一步规范医疗服务行为｡

九､夯实高质量发展基础

41.贯彻实施国家和省医疗保障“十四五”发展规划｡

42.加强医保法治建设,规范行政执法权限,加强法治宣传和培训｡

43.加强医保精细化管理,做好医保资金结算清算工作｡开展形势分析,做好基金运行综合评价和转移支付资金绩效评价｡

44.3月1日起正式执行《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》｡

十､全力做好疫情防控

45.根据疫情防控需要,及时向新冠肺炎救治医疗机构预拨资金,做到“两个确保”;落实好救治使用医保目录外药品､医疗服务项目临时纳入医保支付范围的政策,优化救治所需药品､耗材､试剂等的紧急采购通道,确保临床救治需要｡

46.落实国家和省局关于医保基金和财政共同负担新冠肺炎疫苗和接种费用的决策部署,及时上解疫苗资金和接种费用｡