安徽省医疗保障局关于印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》的通知

皖医保发〔2019〕26号

各市、县医疗保障局，省局各处室、局属各单位：

为加强和规范医疗保障基金监督检查，打击欺诈骗取医疗保障基金行为，确保基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险基金监督管理暂行办法》和国家医保局《医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关法律法规规章，我局制定了《安徽省医疗保障局医疗保障基金监管飞行检查规程》，现印发执行。

安徽省医疗保障局

2019年9月6日

安徽省医疗保障局医疗保障基金监管飞行检查规程

第一章总则

第一条为加强和规范医疗保障基金监督检查，打击欺诈骗取医疗保障基金行为，确保基金安全运行,根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险基金监督管理暂行办法》和国家医保局《医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关法律法规规章，制定本规程。

第二条本规程所称医疗保障基金监管飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家医疗保障局和省医疗保障局组织对定点医药机构和医保经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。

第三条省医保局负责组织实施全省范围内飞行检查。市县级医疗保障部门受省医保局邀请，派人参加异地飞行检查。

第四条飞行检查遵循依法依规、相对独立、客观公正、程序严谨的原则。

第五条参加省医保局组织的飞行检查相关人员应当严格遵守有关法律法规、廉政纪律和工作要求，不得向被检查单位提出与检查无关的要求，不得泄露飞行检查相关情况、举报人信息及被检查对象的商业秘密。

第二章启动

第六条有下列情形之一的，省医保局可以组织开展飞行检查：

（一）投诉举报或者其他来源的线索表明可能造成医疗保障基金有重大安全风险的；

（二）医保智能监控审核提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）开展“双随机、一公开”医保基金监督检查的；

（四）应市县医保部门请求，对当地可能存在重大违法违规行为的定点医药机构开展检查的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

第七条开展飞行检查，应当制定检查方案，检查方案应明确检查组成员、检查对象、检查目的、检查内容和方式、实施步骤和工作要求等。

省医保局飞行检查可以邀请省或当地公安、卫健、药监、市场监管等有关部门派员参加。

飞行检查可向符合条件的第三方机构的专业人员（包括临床医学、药学、医保管理专业人员和会计审计、商业保险、信息技术服务机构的专业人员等）购买服务。

第八条飞行检查组应由2名以上检查人员组成。检查组实行组长负责制，组长一般由省医保局基金监管处的同志担任，或由省医保局基金监管处指定。检查组成员由医疗保障行政执法人员或者相关部门人员、受委托的专家及第三方机构人员等组成。根据检查工作需要，可以邀请新闻媒体参与监督。

参加检查的人员应当签署保密承诺书（附件1）；检查活动与其个人可能有利益冲突的，应当主动提出回避。

第九条检查组成员不得事先泄露检查行程和内容等。检查组在指定地点集中后，在第一时间按检查方案开展检查。检查组成员不得擅自透露检查情况、发现的违法线索等相关信息。

第十条开展飞行检查，可以适度提前通知被检查对象所在地市县医疗保障部门。被检查对象所在地医保部门应当保障检查活动安全顺利地开展，并派员协助检查，按检查组要求做好前期准备工作。协助检查的人员应当服从检查组安排。

第十一条省医疗保障局应当加强对检查组的调度和指挥，根据现场检查反馈情况及时调整应对策略，必要时可启动应急机制，并派相关人员赴现场协调指挥。

第三章检查

第十二条检查组到达检查现场后，检查人员应当出示相关证件和省医保局飞行检查告知单（见附件2），通报检查要求及被检查对象的权利和义务。

第十三条检查组根据情况需要，可以收集、拷贝或者复制相关文件资料，拍摄相关实物和记录现场情况，采集实物以及询问有关人员等。

检查组进行现场检查的，应制作现场检查笔录（见附件3）。现场检查记录包括检查时间、地点、现场状况等，并由相关人员签字。现场检查记录应及时准确完整，客观真实地反映现场检查情况。

检查组询问有关人员的，应当制作询问笔录（见附件4）。询问笔录应当包括询问对象姓名、工作岗位和陈述内容等，并需询问对象逐页签字或按指纹。

飞行检查过程中所形成的记录及依法收集的相关资料、实物等，可作为医疗保障部门实施行政处罚和医保经办机构按照医保服务协议进行处理认定事实的依据。

第十四条检查组认为证据可能灭失或以后难以取得，需要采取行政强制措施的，可以要求被检查对象所在地医疗保障部门依法采取证据保全或者行政强制措施。被检查对象所在地医疗保障部门应当予以配合。

超过封存期限仍需核查的资料，检查组可以征求被检查对象同意后，办理借阅手续。借阅后可以委托第三方保管，检查组可以查阅，及时归还。

检查组调取被检查对象的相关资料时，被检查对象拒绝提供的，检查组如实记录，可请当地医疗保障部门见证签字。

第十五条有下列情形之一的，检查组组长应立即报告省医疗保障局基金监管处：

（一）需要增加检查力量或者延伸检查范围的；

（二）需要解除医保服务协议的；

（三）涉嫌犯罪需要移送司法机关的；

（四）其他需要报告的重大事项。

第十六条现场检查所需的时间和检查措施，由检查组根据检查工作需要确定，原则上控制在一周以内。需要公安等相关部门配合的，可要求当地医疗保障部门协调，以能够查清、查实问题为原则。

第十七条现场检查结束时，检查组应当在讨论一致的基础上，形成书面意见，由检查组组长当场向检查对象所在地的市级医疗保障部门统一反馈、移交（见附件5）。

第十八条检查结束后，检查组应撰写检查报告。检查报告内容包括：检查过程、发现问题、相关证据、检查结论和处理建议等。

第四章处理

第十九条飞行检查发现涉嫌违法行为，移交被检查对象所在市医疗保障部门，依法依规处理。

检查组对于被检查对象在检查过程中拒绝、逃避检查的行为，应书面记录，责令其改正，并及时报告省医保局基金监管处。因被检查对象拒绝、逃避检查等行为导致检查组无法完成检查工作的，所在地医疗保障部门应当即解除其医保服务协议，并依法依规追究其相关责任。

第二十条市级医保部门对检查组移交的案情和线索，负责组织协调被检查对象所在地医保部门进一步深入调查、补充完善取证，尽快形成初步处理意见，并由市医保局书面上报省医保局审定后，方可按程序下达处理、处罚决定。

检查组反馈意见移交给市、县医疗保障部门进行查处的，省医保局基金监管处应当安排人员跟踪督导查处情况。

第二十一条经飞行检查及后续补充调查查实被检查对象欺诈骗保违法行为涉嫌犯罪的，由负责组织查处的市县医疗保障部门移交当地司法机关处理。

第二十二条针对飞行检查发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，省医保局可以约谈被检查对象所在地医疗保障部门主要负责人，并将有关情况向当地政府通报。

被约谈的市、县、区医疗保障部门应当在15个工作日内提出整改措施，并将整改情况上报省医保局。

第二十三条医疗保障部门及工作人员有下列情形之一的，按照有关规定给予党纪、政纪处理，其中涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理：

（一）泄露飞行检查信息的；

（二）泄露举报人信息或者被检查单位商业秘密的；

（三）出具虚假检查报告的；

（四）违反廉政纪律的；

（五）有其他滥用职权或者失职渎职行为的。

第五章附则

第二十四条各市医疗保障部门可以参照此规程，组织辖区内各县区医疗保障部门开展现场检查、交叉互查。

第二十五条本规程由省医疗保障局负责解释，自颁布之日起实施。

附件：1.飞行检查组人员保密承诺书

2.安徽省医疗保障局飞行检查告知单

3.安徽省医疗保障局飞行检查记录单

4.安徽省医疗保障局飞行检查询问笔录

5.安徽省医疗保障局飞行检查情况反馈（移交）单

附件1：

安徽省医保局飞行检查人员保密承诺书

飞行检查保密信息，是指检查人员在飞行检查过程中获取的涉及举报人、医保数据、被检查对象（单位和个人）等所有有形、无形的信息及资料。

本人作为飞行检查人员，已被告知并了解飞行检查相关保密制度，承诺对飞行检查过程中获知的相关信息保密。

本人郑重承诺：

 一、严格遵守国家、医疗保障部门及飞行检查组有关保密规定和纪律要求。

二、不以任何方式泄露飞行检查的相关情况、举报人信息及被检查对象的商业秘密。

三、不违规留存飞行检查的相关工作记录、国家秘密载体，不违规和擅自存储、复制国家秘密或相关单位、个人的信息。

四、不擅自发表涉及未公开的飞行检查相关工作内容。

违反上述承诺，自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

                                                         所在单位：         承诺人（签名）：                 

                                                                  年    月    日

附件2：

安徽省医疗保障局飞行检查告知单

——————：

根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）和《安徽省基本医疗保险基金监督管理暂行办法》《国家医保局医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关法律法规规章文件，省医疗保障局组织飞行检查组对你单位开展现场检查。

请你单位及有关人员按照检查组要求，明确检查现场负责人，及时提供必要的工作场所，提供真实有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料，如实回答检查人员的询问，配合检查工作。

                                                                     省医保局基金监管处

                                                                        年  月  日

附件3：

 安徽省医疗保障局飞行检查记录单

  第1页 共   页

检查时间：        年     月     日    时    分至     月     日    时     分

检查地点：                                                                 

被检查对象：

姓名（单位全称）                       性别（类别/性质）                   

住址（单位地址）                                                           

工作单位（法定代表人）                                                     

联系电话（单位及个人电话、手机）                                           

个人身份证号（机构代码、执照编码）                                         

我们（2人以上）是省医保局检查组成员，负责医保基金监管工作，现对                                        

进行现场检查。

检查情况：

以上记录情况属实。（若本页记录不下，可另附纸张）

被检查对象签名：                      见证人签名：

检查人员签名：                        记录人签名：

附件4：

安徽省医疗保障局飞行检查询问笔录

第1页 共   页

检查时间：        年     月     日    时    分 至     月     日    时    分

检查地点：                                                                 

被询问（调查）人：

姓    名                              性    别                             

联系住址                              工作单位                             

联系电话                              身份证号                             

告知（宣读）：我们是省医疗保障局检查组成员，现对                        

                                                    进行现场检查。

你享有以下权利：检查人员少于两人，你有权拒绝调查询问；如认为检查人员中有人与你方存在利害关系，你有权申请其回避。

你应承担以下义务：如实回答询问，提供有关材料，不得拒绝、阻扰我们调查。请配合我们。

询问（调查）内容：

以上记录情况属实。（若本页记录不下，可另附纸张）

被询问（调查）人签名：         

询问（调查）人签名：             记录人签名：                      

附件5：

省医疗保障局飞行检查情况反馈（移交）单

第1页 共   页