关于恶性肿瘤死亡患者的主要诊断选择,你知道吗?

原创杨光 我是病案人2023-04-09 22:16发表于陕西

这几天有个老师微信提了一个问题,想必这个问题大家都有遇到过,但是答案真的是很不统一,先说下关于低风险死亡率这个指标,很多地方都有考核,首先它是公立医院绩效考核中的一个监测指标,其次低风险死亡又是医保DRGs付费中,病案分组异常的一个主要原因,最后在《三级医院等级评审(2020版)》中也提到了低风险死亡这个医院获得性指标｡这么多地方都在强调这个数据,其实产生低风险死亡的几个原因无非是:

1､真的是由于临床治疗中存在过失行为;

2､由于病案首页或者医保清单上传时的填写问题导致｡

最常见的填写错误就是主要诊断选择错误,或者由于漏填或漏编其他诊断以及手术操作漏填或漏编的问题;导致在分组时出现错误,把原本不属于低风险组的疾病分到了低风险组内｡这两个问题出现一个是真的由于医疗过错产生的低风险死亡,一个是由于数据填报而产生的虚假的低风险死亡｡

作为医院质控部门以及其他医疗监管部门主要是处理第一种原因产生的真实的低风险死亡,而对于病案,我们在日常工作中要及时发现,把填写错误问题与临床积极沟通,避免因为数据填写问题而出现的低风险死亡｡这期内容我们来一起探讨一下这个死亡患者病案首页以及医保付费清单填写对低风险的影响问题｡

正如文首这位老师提出的问题,肿瘤患者由于不同的病程发展过程出现死亡,这个对于临床医生选择死亡原因来说比较纠结｡

这个问题出现的原因正是由于恶性肿瘤患者疾病的真实情况和低风险死亡存在着统计口径上的矛盾点,才会让人不知如何处理｡肿瘤患者死亡病例的主要诊断选择真的快成为老大难问题了｡

说这个之前,我们先来说一下不同的数据口径对主要诊断选择的要求:

病案首页:主要诊断强调的是住因编码,即导致患者住院的主要原因,再结合1.对患者健康危害最大;2.消耗医疗资源最多;3.影响住院时间最长来进行选择;

医保结算清单:主要诊断强调“费因编码”主要考虑患者本次治疗过程中主要的医疗资源消耗最多的疾病;

卫统报表:卫生统计报表主要诊断选择时强调的是“统因编码”更多的是将同一种疾病的不同分型归在一类,比如我们常见的“00”结尾的编码,这些就是统计代码,主要用途是对一类疾病归纳统计;

死亡上报卡:其实最早ICD编码的主要作用就是为了对死亡病例进行统计管理,这里的死亡上报更多的强调“死因编码”即导致患者死亡的根本原因｡

这里一共有四种规则:“住因编码”“费因编码”“统因编码”“死因编码”这四种上报的部门都不相同,病案首页的需要上报部门是卫健委的医政医管部门,医保清单需要上传的是医保部门,卫生统计报表更多的是对统计部门,死亡上报则是疾控部门｡

所以这么多规则,这么多部门,用一个病案首页根本不能解决的事情,很多医院目前面对这几个工作混用同一个规则,这就造成了统计口径的差别,也就是这个原因就是死亡患者主要诊断选择时左右为难的症结所在｡

文首之所以会出现这个问题,也正是因为恶性肿瘤患者不同时期病程死亡的问题是最常见的,也是令人最纠结的｡作为病案人,我们日常接触更多的是病案首页,有也医院的病案同仁们会面对医保清单的上传问题,所以我们重点讲的就是病案首页和医保清单上恶性肿瘤死亡患者的主要诊断选择

我们先来说一下卫健部门所管理的病案首页填写规则:

住院病案首页在进行主要诊断选择的时候,更加强调的是“住因编码”,而不是“死因编码”,所以,在进行死亡患者主要诊断选择时,依据一个核心原则:“导致患者就医的主要原因,按照对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长,结合患者本次住院的具体情况”来进行选择｡

再来说医保结算清单的要求:

更多强调的是“费因编码”,按照“消耗医疗资源最多,对患者健康危害最大,住院时间最长”的顺序进行对比选择即可｡

举例说明

这里就举个恶性肿瘤患者死亡的案例:患者由于食道癌晚期,入院后仅作终末期支持治疗,姑息性医疗,没有相关的针对肿瘤的治疗措施,临终关怀,患者离世｡

病案首页上恶性肿瘤患者死亡主要诊断选择

先来说下病案首页如何填写,这个死亡的情况下,病案首页还能不能选择“Z51.5恶性肿瘤终末期的维持治疗”呢,按照我的理解来说是可以,但是实际情况可能不允许这么做,先说下我的理由:

“这个患者本次并没有针对恶性肿瘤有任何针对性的切除或者治疗,按照国家病案质控中心下发的“恶性肿瘤主要针对选择原则”里只有两种情况下恶性肿瘤才有可能作为主要诊断:1.初次确诊的恶性肿瘤时;2.针对恶性肿瘤进行手术切除时｡显然恶性肿瘤的姑息性医疗并不属于这两种情况｡我知道为什么还是有些老师不敢选择“Z51.5恶性肿瘤终末期的维持治疗”,因为《三级医院等级评审(2020版)》中公布的115个低风险病种中包括了Z51的编码｡”

要讲清这个问题我还是放一下原图,好让大家理解｡

图中所写的第七个医院获得性指标的标题是:“ICD低风险病种患者住院死亡率”这个和我们所说的低风险组死亡率有所差别｡紧接着第八个指标就是:“DRGs低风险组患者住院死亡率”｡所以这两个指标压根就不是一个计算方法｡(Tips:我之前写过一个关于DRGs低风险死亡率如何得出的小文,一会儿放第二个链接里,感兴趣的老师可以去看看｡)

那么像这种情况,临床会按照结食道癌晚期作为主诊,合并多器官功能衰竭,我们在编码时可以按照他这次的住院目的和主要治疗方式,编码于:“Z51.5恶性肿瘤终末期的维持治疗”,但是在考虑避免出现住院病案首页中所涉及的115个低风险病种,我们可能又会将“食道恶性肿瘤”作为一个主要情况｡其实这个也存在问题,可能很多医院为了避免出现这个低风险病种而故意地115个病种排除于死亡患者主要诊断选择地范围之外,可能会造成数据的不客观,这个只能寄希望于今后有一种更加合理的指标统计方式来规范医疗机构的医疗质量安全｡

医保结算清单上恶性肿瘤患者死亡主要诊断选择

说完了病案首页,医保清单能不能选择“Z51.5恶性肿瘤终末期的维持治疗”作为主要针对呢,答案是可以,这个我测试了一下如果使用“Z51.5恶性肿瘤终末期的维持治疗”做主诊断分组进入到RW2,分组也符合实际的治疗情况｡

如果选择:“食道癌”作为主要诊断,测试入组进入GR1,这个就明显就不太符合实际的入院治疗情况,涉嫌高编的情况｡

综上，我们面对恶性肿瘤死亡患者的主要诊断选择时，病案首页填写：“恶性肿瘤”，（这个地方纯粹是为了避免115个低风险死亡病种），医保结算清单上应该更正为：“Z51.5恶性肿瘤终末期的维持治疗”。这个内容纯属个人解读，如果老师们针对这个问题有不同的看法，欢迎私信或者留言，众人拾柴火焰高，或者说下您在遇到这个问题是如何处理的，万分感谢。