【主诊选择题第二期】这些主要诊断你都能选对吗?

原创杨光 我是病案人2023-06-19 00:00发表于陕西

主要诊断选择的第一期的效果很好,很多老师私信要让继续做下去,今天又找了几个案例,大家一起来看看吧｡有老师说为什么不介绍一些具体科室的案例,比如妇产､儿科等等,稍安勿躁,其实主诊的选择原则就十几条,大家多见见也就差不多了,关键是要融会贯通,一看到这类具体问题,就能想到用哪条规则,这才是目的｡

1.患者男性,63岁,30余年前诊断乙型肝炎,原发性肝癌7年余,肝癌术后5年,复发2年余,本次为行阶段化疗栓塞治疗入院｡入院后行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)介入治疗,术后给予PD-1联合瑞戈非尼抗肿瘤治疗,及保肝､止吐补液､补充白蛋白等对症治疗,患者病情稳定,符合出院条件｡主要诊断应选择:()

A､恶性肿瘤免疫治疗

B､恶性肿瘤介入治疗

C､原发性肝癌

D､肝癌复发

解析:

这个患者的基本情况是乙型肝炎病史,肝癌术后复发,入院目的是为了进行化疗栓塞治疗｡通过这个题我们可以复习一下恶性肿瘤主要诊断选择的相关规则:对于原发恶性肿瘤,有两种情况可以讲恶性肿瘤作为主要诊断,1､恶性肿瘤初次确诊;2､任何时候针对肿瘤进行手术治疗｡显然这个患者的情况不符合这两个要求,所以可以将带有恶性肿瘤的选项C和D排除｡

另外补充一点,对于肿瘤不适用疑似按照确诊编码,也就是说对于恶性肿瘤的确诊必须是通过病理检查明确的,如果缺少病理结果,在编码时需要将其还原成占位性病变､肿物､或者影像学的异常检查结果｡

这道题通过主诉了解到患者本次入院治疗目的是为了做肝动脉化疗栓塞的介入性治疗｡虽然也联合了一些免疫药物的治疗和其他对症治疗,但是主要的侵入性操作以及主要的入院诉求,所以选择恶性肿瘤介入治疗做主诊断｡

答案:B

2.患者男性,61岁,重叠综合征2年,表现为多发性肌炎和系统性硬化症｡本次因Ⅲ度房室传导阻滞入院,入院后行永久起搏器植入,病情好转出院｡主要诊断应选择()

A､重叠综合征

B､多发性肌炎

C､系统性硬化症

D､Ⅲ度房室传导阻滞

解析:

这道题中的重叠综合征是一种患有两种或两种以上结缔组织病间病情的重叠,也被称为重叠结缔组织病,可以引起各类并发症｡这道题中的重叠综合征以及他的具体临床表现都是一些干扰性的选项,因为这些并不是本次住院重点治疗的疾病｡

在做这种主要诊断选择的时候一定要提炼有用的信息,记住一句话:患者因为什么入院,做了哪些手术操作,这样对于判断医疗资源的消耗就很清楚了｡按照这个我们提炼信息,患者因为心律失常,表现的主要失常类型是“Ⅲ度房室传导阻滞”,针对心率失常做了对应的操作,进行了永久起搏器植入｡故诊断明确为“Ⅲ度房室传导阻滞”｡

答案:D

3.患者1岁,因发作性抽搐2小时急诊入院,体温正常｡入院后对症治疗,症状缓解后转入专科医院进一步治疗｡出院诊断:抽搐原因待查(脑发育异常?癫痫?)主要诊断应选择:()

A､癫痫样发作

B､脑发育异常

C､癫痫

D､抽搐原因待查

解析:

患者是以症状体征入院的,进行了相关的对症治疗后好转,转院时并未查明引起抽搐的病因,但是医生给出了两个疑似诊断｡我觉得肯定有老师想要选择“脑发育异常”或者“癫痫”做主要诊断,因为他们记着一条规则:出院时没有确诊,可以按照临床高度怀疑的疾病进行编码,即疑似按照确诊编码｡如果您也是认为这样,那就很容易错选为“脑发育异常”或者“癫痫”,那么这条规则是能用的吗,问题出在哪里?其实这条规则并没有错,但是可能会忽略掉一个关键的条件,对于疑似按照确诊编码的情况,必须是按照疑似的疾病诊疗,完成了相关针对性的检查,消耗了与疑似疾病同等的医疗资源的情况下仍未确诊｡

这个案例中,医疗行为主要是围绕着抽搐的对症性治疗,缓解症状,并没有按照癫痫或者脑发育异常进行相关的检查与治疗,所以就不能按照临床疑似的诊断进行主要诊断的选择了,这里适用的规则是:患者以症状体征入院的,住院期间未能确诊,出院时按照临床表现和症状体征作为主要诊断｡

答案:D

4､患者女性81岁确诊胃癌2周入院,入院后行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术,术后予以SOX方案第一周期术后化疗｡主要诊断应选择:()

A､恶性肿瘤术后化疗

B､胃恶性肿瘤

C､胃癌术后

D､恶性肿瘤术前化疗

解析:

这题是恶性肿瘤主要诊断选择,对于原发恶性肿瘤,有两种情况可以讲恶性肿瘤作为主要诊断,1､恶性肿瘤初次确诊;2､任何时候针对肿瘤进行手术治疗｡这个患者是之前已经确诊胃癌,本次住院的目的是为了进行手术切除治疗的,所以要选择胃的恶性肿瘤作为主要诊断,并且要根据术后病理结果附加肿瘤的形态学编码｡这题不难,把握规则,套用规则就可以啦｡

答案:B

5､患者女性,75岁,体检发现右肺下叶结节5月余,确诊肺腺癌2周入院,入院后行胸腔镜下右肺下叶切除术,术后CTPA提示左肺动脉栓塞,予抗凝治疗后好转出院｡主要诊断应选择:()

A､肺恶性肿瘤

B､肺癌术后

C､肺栓塞

D､右肺下叶恶性肿瘤

解析:

此题与第五题为统一规则的使用,肿瘤主要诊断选择看似规则很多,重点把握几个关键点就不是难事,本题要注意手术切除的部位已经具体到右肺下叶,所以在选择肿瘤部位编码的时候,一定不要忽略关键信息点,造成错选｡

答案:D

6､患者女性,63岁,既往糖尿病5年,7个月前因直肠癌行直肠癌根治术,术中行保护性回肠造瘘,本次住院行造瘘还纳术｡主要诊断应选择:()

A､关闭回肠造口

B､直肠癌术后

C､直肠癌

D､糖尿病

解析:

临床上容易出现的诊断为“直肠癌术后”,此题中是直肠癌根治术的二期手术入院,临床往往在下达诊断时不太注意对术后患者入院治疗目的书写,编码员要通过阅读相关记录,明确患者入院目的,准确编码,此题应该选择二期手术的目的,造瘘还纳,关闭回肠造口｡

答案:A