淮北市“六轮驱动”全面推进医保基金监管制度体系改革

淮北医保2020-09-23 13:39

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”｡近年来,我市以推进监督检查､智能监控､举报奖励､信用管理､综合监管､社会监督“六项制度”为抓手,全面推进监管制度体系改革,着力提升医保治理能力,实现医保基金监管的法治化､专业化､规范化和常态化｡

建立监督检查制度,提高改革执行力

成立专职监管机构｡全省独家设立医疗生育保险基金安全管理中心,县区监管机构同步设立｡

健全完善检查制度｡出台《淮北市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》《淮北市医保基金监管人才库管理暂行办法》｡实施“双随机一公开”监管机制,建立基金监管人才库和医保监管随机抽查清单,明确飞行检查工作流程和操作规范｡

积极引入第三方力量｡引入国新健康保障服务有限公司､中国人民财产保险股份有限公司､中国太平洋保险公司等第三方力量参与医保基金监管,采用政府购买服务等方式,进一步提升监管的专业性､精准性､效益性｡

建立智能监控制度,提高精准打击力

建立医保智能监管系统､远程视频影音实时监控系统､电子地图定位系统“三位一体”的智慧医保拼图,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位､全流程､全环节智能监控转变｡

智能监控“自动识别”｡建立系统初筛､人工复核､终审三级工作流程,实现所有医保定点医疗机构住院医疗费智能审核“全覆盖”｡2020年截至8月,计算机智能审核扣除本地医疗机构费用695.15万元,有效遏制本地医院的过度医疗问题｡审核异地联网结算医疗费用3866人次,涉及费用总额7110.46万元,审核扣除不合规医疗费用21.78万元｡

视频监控“实时监管”｡建立远程视频监控中心,全市388家定点医药机构安装视频监控设备,覆盖定点医疗机构收款台､服务台､违规多发诊疗科室等区域,实现对定点单位实时在线动态管理｡

电子地图“精准定位”｡实时监控定点医疗机构出入院人次､均次费用等数据,通过横向(同级别医院均值比较)和纵向(同一医院的环比)比较,以红色气泡形式在电子地图上预警异常数据,并进行分析排查､跟踪核实｡截至目前,通过系统提醒稽核医保定点机构766家次､24505人次,查处违规262家次､619人次,拒付医疗费用316.38万元｡

建立举报奖励制度,提高社会参与力

制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,明确欺诈骗取医疗保障基金的行为､举报途径及奖励标准等｡通过举报信箱､邮箱等方式广泛收集违法违规线索｡

出台《医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》,规范受理､检查､处理､反馈等工作流程和机制｡成立案件审理委员会,规范稽核合议流程,确保投诉举报和案件处理规范高效;对三区下达需暂停和追缴违规医保资金的医药机构,市､区两级通过建立稽核处理决定书､内部基金监管流转单和监管查处基金追回通知单“一书两单”实现监管无缝对接｡

建立信用管理制度,提高风险鉴别力

强化联合惩戒｡出台《淮北市医疗保障基金信用管理办法》,编制基金使用信用主体8项管理目录,对违规失信的医药机构､医保医师和参保人,按照守信激励失信惩戒原则纳入市信用管理服务平台管理,实行医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒｡

强化协议管理｡与1200家医药机构签订医疗服务协议,对界定清楚的违约行为和明确的违约责任全部纳入协议内容｡建立医师档案信息库,实行医药机构信用记录､信用评价制度和积分管理制度,共计与224家医疗机构4067名医师签订协议｡

强化结果运用｡创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果､综合绩效考评结果与总额预算管理､检查稽核､协议管理等相联接,对在驻点督察查实的违规行为进行分类处理,对暂停､解除医保协议的医疗机构和被违规予以扣分的医保医师将分别纳入“信用淮北网站”进行公示,接受社会监督｡

建立综合监管制度,提高执法震慑力

成立领导机构｡成立由市政府主要负责人任组长､分管负责人任副组长,市委､市政府14个有关部门负责人任成员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组｡

开展驻点督查｡卫健､市场､医保部门牵头,纪委监委､公安等部门配合,在市､县(区)一级定点医疗机构和二级及以上定点医疗机构同步开展联合驻点督察,对医疗服务价格､医疗服务行为､医院财务管理等情况开展督察｡截至目前,扣除违规资金共计1220.58万元,拟退回违规资金3286.15万元｡

推行属地管理｡出台《关于进一步明确市､县区医保局部分医保工作职责的通知》,进一步明确市､县(区)医保局基金监管工作职责｡实行市､县(区)分级处理举报线索,按照属地原则对辖区内协议管理医药机构进行抽查｡对问题突出､性质严重的举报线索,市医保监管机构直接查办｡

推进行刑衔接｡出台《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》,完善行政执法与刑事司法衔接机制｡加强与纪委监委､卫健､市场监督等部门的信息互通,将严重违规定点医药机构纳入防控重点｡

建立社会监督制度,提高监管公信力

建立信息披露机制｡在日常稽核及驻点督察中查实的违法违规案件,及时向社会通报,在曝光台予以曝光｡

建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表､政协委员､参保群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构､经办机构､参保人员等进行广泛深入监督｡

主动邀请新闻媒体参与飞行检查､明察暗访等工作,实时发布打击欺诈骗保成果及典型案例｡

来源:淮北市人民政府