嘉峪关市人民政府办公室关于印发嘉峪关市DIP支付方式改革三年行动实施方案的通知

嘉政办发〔2022〕20号

各相关单位:

《嘉峪关市DIP支付方式改革三年行动实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻实施｡

附件:1.嘉峪关市DIP支付方式改革领导小组

2.嘉峪关市DIP付费改革三年行动任务台账

3.名词解释

嘉峪关市人民政府办公室

2022年3月17日

嘉峪关市DIP支付方式改革三年行动实施方案

根据甘肃省医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求,结合我市实际,制定本行动实施方案｡

一､指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,贯彻落实医疗保障改革要求,坚持以人民健康为中心,健全医保支付结算的激励与约束机制,倡导医疗质效优先的医疗服务供给,激发定点医疗机构规范行为､控制成本､合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置,体现医务人员劳务价值,发挥医保基金战略性购买作用,统筹推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展,不断提高参保群众的获得感､幸福感､安全感｡

二､基本原则

——坚持统筹推进､协调发展｡尊重医疗规律,注重改革的系统性､整体性､协调性,统筹推进医保､医疗､医药联动改革,建立按病种分值付费(以下简称DIP)､按床日付费､按人头付费､按项目付费等多元复合支付方式,切实保障参保群众基本医疗权益,维护医保基金安全,促进医疗资源有效利用｡

——坚持科学测算､保障基本｡以客观数据为支撑,综合考虑全市医保基金运行､待遇保障政策､医疗服务发展等因素,科学制定区域总额预算,合理确定病种､病种分值和医院级别系数,着力保障参保群众基本医疗需求,建立本地DIP目录库､分值付费标准和医院级别系数动态调整机制,确保基金使用科学高效｡

——坚持激励约束､多方共赢｡兼顾医保､医疗､患者三方权益,发挥医保基金战略性购买和杠杆调节作用,增强医保对医疗服务的激励约束功能,实施更有效率的医保支付｡调动医务人员积极性,促进医疗服务行为规范和定点医疗机构高质量发展,减轻参保群众就医负担｡

——坚持公开透明､全程监管｡健全多方参与的信息交流､议事协商､沟通谈判､考核评价机制,建立覆盖医疗､医药､医保支付全过程､全方位的综合监管体系,确保医保基金支付公平､公正､公开,考核评价科学,监督管理有效｡减少医疗费用不合理支出,防范医保基金风险｡

三､工作目标

坚持以人民健康为中心的发展理念,加快建立管用高效的医保支付机制,促进医疗资源有效利用｡从2022年起全面启动我市DIP支付方式改革工作,2024年底,实现全市定点医疗机构DIP付费方式全覆盖｡2025年,形成全市统一､上下联动､内外协同､标准规范､管用高效的覆盖所有开展住院服务定点医疗机构的医保支付新机制｡

四､工作任务

按照DIP支付方式改革总体工作思路,聚焦“抓扩面､建机制､打基础､推协同”四个方面,明确工作目标､强化改革基础､建立工作机制､促进协同发展,全面高质量完成支付方式改革任务｡

(一)实现三个全面覆盖

1.医疗机构全面覆盖｡自2022年起,全面启动全市各级定点医疗机构(含民营医院)DIP付费改革｡2022年底前实现开展付费改革符合条件的定点医疗机构覆盖比例不低于40%,2023年底前不低于70%,2024年底前实现全面覆盖｡

2.病种全面覆盖｡2022年底前实现开展付费改革定点医疗机构病种覆盖比例不低于70%,2023年底前不低于80%,2024年底前实现定点医疗机构DIP付费病种全面覆盖(原则上达到90%)｡

3.医保基金全面覆盖｡2022年底前实现DIP付费医保基金支出占全市住院医保基金支出达到30%,2023年底前不低于50%,2024年底前达到70%｡

(二)加强四项基础建设

1.加强专业能力建设｡依托试点城市先行先试优势,与武威市建立干中学､学中干的良性互动与结对帮扶机制｡积极组织相关人员参加各类培训｡依托现有力量组建本市的技术骨干团队,常态化组织人员对医疗机构开展调研指导,每年在全市范围组织相关培训不少于2次｡

2.加强信息系统建设｡充分利用省集中DIP分组付费系统模块功能,完成本地分组方案配置､付费标准测算､政策制定､月结年清､审核考核､监管评价等业务流程｡

3.加强标准规范建设｡严格执行国家DIP付费改革技术标准､分组方案和经办流程规范,落实DIP付费预算管理､数据质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,完善服务协议内容,强化协议管理,明确定点医疗机构在DIP付费中违约行为具体处理办法｡

4.加强示范医院建设｡结合定点医疗机构相关配套改革､落实政策措施､业务能力提升和医院精细化管理水平等情况,按医院级别开展示范医院申报､评选､宣传等工作,发挥典型示范作用,调动定点医疗机构推进支付方式改革的积极性｡

(三)完善四个工作机制

1.完善核心要素管理与调整机制｡要突出核心要素,建立完善的病种､分值､系数管理和动态调整机制｡加强病病种管理,以国家分组为基础,结合实际,维护和调整病种分组,使之更加贴近临床需求,贴近地方实际,更有利于开展病种费用结构分析;加强病种分值管理,使之更加体现医务人员劳动价值,更加体现公平公正;加强医疗机构系数管理,有效体现医疗服务技术含量,促进医疗服务下沉,促进分级诊疗,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用效能｡

2.健全绩效管理与运行监测机制｡要基于DIP付费改革与大数据分析,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,加强医保基金使用效率效果评价考核,建立医保基金使用绩效评价与考核机制,并充分利用考核评价成果建立激励约束机制,真正发挥医保支付“牛鼻子”作用,不断提高有限医保基金使用｡按照DIP付费国家医疗保障经办管理规程要求,围绕DIP付费全流程管理链条,在国家监测体系的基础上,结合本市实际,加强数据分析,优化工作流程,进一步构建完善“省-市”多层次监测机制,推动管用高效监测体系的建立｡

3.形成多方参与的评价与争议处理机制｡要建立相应技术评价与争议处理机制,构建多方参与､相互协商､公开公平公正的医保治理新格局;要立足实践,建立完善争议问题发现､研究解决和结果反馈机制,加强专业专家队伍建设､评议机制建设,支撑病种､分值和系数等核心要素动态调整,形成与医疗机构集体协商､良性互动､共治共享的优良环境｡

4.建立相关改革的协同推进机制｡要完善总额预算管理机制,大力推进病种分值付费等区域总额预算管理,减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式;要加强各种支付方式的针对性､适应性､系统性,在DIP政策框架范围内,协同推进按床日付费､按人头付费机制改革,协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费;探索中医药按病种支付的范围､标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理､药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成政策正向叠加效应｡加强支付审核管理,完善基金监管机制,促进医疗机构强化管理,规范医疗服务行为｡

(四)协同推进四个到位

促进医疗机构开展相关配套改革,引导和协调医疗机构重点推进编码管理､信息传输､病案质控､内部运营机制建设等四个方面的协同改革,做到四个到位｡

1.编码管理到位｡全面推进标准化是医保部门的重大战略任务,也是DIP付费改革的重要支撑｡要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地,重点优先实现医保疾病诊断和手术操作､药品､医用耗材､医疗服务项目编码及时落地应用,并使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单｡

2.信息传输到位｡医疗机构及时､准确､全面传输DIP付费所需信息是支付工作开展的基础｡要指导､督促辖域内医疗机构组织力量,对标国家标准,校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,并按照DIP付费所需数据传输需求,做好信息实时传输､分组结果和有关管理指标及时的反馈与监管等工作｡

3.病案质控到位｡病案管理是DIP分组的核心｡要引导定点医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量｡要开展病案质量专项督查,支持和配合定点医疗机构,开发病案智能校验工具,协助定点医疗机构不断提升病案质控效率和质量,提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度､合格率､准确性｡

4.医院内部运营管理机制转变到位｡支付方式改革的主要目的是引导医疗机构将当前粗放式､规模扩张式的运营模式向更加注重内涵发展､更加注重成本控制､更加注重体现医疗服务技术价值运营模式的转变｡要充分发挥DIP支付方式改革在付费机制､管理机制､绩效考核评价机制等方面的优势,引导推动医疗机构从根本上转变内部运营管理机制,促进医院精细化管理､高质量发展,提高医保基金使用效能｡

五､实施步骤

按照“顶层设计､模拟运行､实际付费”三步走的工作安排和统一部署,稳妥推进改革相关工作｡

(一)前期准备阶段(2022年2月至2022年5月)

1.成立医保支付方式改革领导小组｡组长由市政府分管领导担任,分管秘书长､市医疗保障局､矿区医疗保障局主要负责人任副组长,卫生健康､财政､医疗保障､大数据服务中心分管领导为成员,统筹领导医保支付方式改革工作｡领导小组下设办公室,承担领导小组日常工作,由市医疗保障局主要负责人兼任主任,分管副局长兼任副主任｡

2.建立部门协同推进机制｡在医保支付方式改革领导小组的领导下,医疗保障､卫生健康､财政等相关部门建立定期联席会议制度,明确责任分工,加强部门间协商沟通,强化工作协同,形成推进工作合力｡市医保局牵头改革工作,负责DIP支付方式改革的组织实施;市卫健委负责病案质量专项督查,督促定点医疗机构协同推进编码管理､信息传输､病案质控和内部运营机制四到位｡市财政局负责医保基金预算监督管理,保障我市改革工作经费｡

3.组建支付方式改革技术骨干团队｡组建由医保､医疗､病案(编码)､质控､信息､财务､药学､耗材等人员组成的支付方式改革技术骨干团队,负责参加医保部门组织的调研､分析和论证,常态化对县区和定点医疗机构开展调研指导｡

4.引入第三方技术团队｡通过政府购买服务方式引入第三方技术团队,负责具体实施DIP相关技术,数据测算､相关系统建设､DIP数据监测与分析､临床医学支持等工作｡

5.开展DIP基线调查｡通过从医保､医疗及患者各方面收集的数据进行实施前后的对照,为将来评估DIP实施效果奠定基础｡

6.数据采集与质量控制｡制定数据采集､整理､传输､储存､核查､映射､清洗､使用等规则,开展医保结算清单､医保费用明细表等数据的分析与质量控制工作,强化数据治理能力建设｡在此基础上,形成一套本地化､可执行的DIP目录库和病种分值测算及确认等工作｡

7.组织开展培训｡根据实施进度,采取集中培训,巡回培训,工作座谈､外出考察等形式,组织开展DIP基本原理､数据采集与质量控制､DIP目录体系､病种分值与点值计算､协议管理与审核结算､DIP监管等系列培训｡

8.强化协议管理｡将DIP支付方式改革纳入协议管理,在现有医疗服务协议的基础上,增加建立DIP工作专班､组织培训､数据报送､“四个到位”等条款内容,引导定点医疗机构协同推进改革｡

(二)模拟运行阶段(2022年6月至2022年11月)

在本阶段,仍按原有的付费方式进行支付和结算｡

1.完成医保､医院信息互通｡定点医疗机构按照DIP业务数据接口标准做好HIS系统升级改造工作,按照医疗保障基金结算清单及填写规范填报住院服务的诊疗信息､费用信息,并按规定及时､准确上传至医保信息系统｡

2.建立运行数据分析制度｡从数据上传率､病案质控通过率､病案与结算关联率､超时上传病案率､病案业务质控合格率､病案错误问题､不合格病例明细数据､入组病例明细､入组率､未入组病例明细和模拟支付结果等方面开展数据运行分析,针对本月模拟运行情况举行通报解读会,督促定点医疗机构能够客观､及时､准确､完整上传信息,并持续优化医保结算清单质量｡

3.建立数据质量审核校验机制｡通过数据分析,对数据完整性､合理性和规范性进行审核,定点医疗机构15项医保信息业务编码落地使用率100%､医保结算清单及时上传率和一次性质控通过率达到100%､病案数据质量入组率达2022年､2023年和2024年分别达到70%､90%和100%｡

4.完善DIP目录体系｡利用DIP对定点医疗机构模拟运行,与现行付费方式并行运行比较,验证和完善DIP分组､分值､点值和系数等的合理性科学性,实现由现有的付费方式平稳过渡到DIP｡

5.评估改革预期成效｡定期对定点医疗机构数据进行入组后分布分析,监测数据采集质量;对分组后病种的平均成本与历史数据对比分析､各项消耗指数的分析,以监测DIP付费初步预期成效;按医疗机构级别､病种等特征对比性分析,以持续完善DIP付费体系｡

6.协同推动医院内部改革｡提升医疗技术水平､资源利用效率,增进成本控制能力､促进科室发展,增加相应培训和协作,建立与DIP支付改革相一致的绩效管理办法｡

7.完善DIP配套制度｡根据模拟运行数据,收集各方反馈问题,完善医保基金总额预算管理办法､经办规程､结算办法､协议管理规程､考核管理办法､监督管理办法､数据质控管理办法和建立多方参与的评价与争议处理机制等相关配套制度｡

(三)实际付费阶段(2022年12月至2024年12月)

2022年9月,根据模拟运行阶段评估结果,选定公布首批实际付费名单,验证我市分组方案､分值､点值,检验相应配套政策是否合理,并开展示范医院申报､评选､宣传工作｡2023年1月,根据实际付费阶段评估结果,提出完善DIP付费体系和下一步推进方案,2023年1月至2024年12月全市定点医疗机构逐步实现DIP付费｡同时,充分利用大数据分析等技术手段,对医疗服务相关行为和费用进行监测分析,逐步建立完善覆盖医保支付全口径､全流程的智能监控规则库,实现医保智能监管｡

六､工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革､推动医保高质量发展的必然要求｡医疗机构要进一步统一思想,深刻认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性,确保在改革工作推进过程中思想到位､措施到位､行动到位｡

(一)靠实工作责任,凝聚深化改革工作合力

医保部门要主动加强与财政､卫生健康等部门的沟通协调;主要负责同志亲力亲为抓改革､扑下身子抓落实;分管负责同志靠前指挥､亲自调度;要以滚石上山的决心和勇气合力推进改革向纵深发展｡要加强宣传解读和舆论引导,充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构加强管理､促进医保基金提质增效的重要意义,形成广泛的社会共识,为改革创造良好､宽松的工作环境｡

(二)坚持目标导向,确保改革工作稳妥推进

医保部门要抽调业务骨干,成立工作专班,制定时间表和路线图,倒排工期､挂图作战､全力压茬推进改革工作｡在改革中遇到的重大问题要认真研究解决､及时报告,对不作为､慢作为､乱作为等影响改革大局的,严肃追责问责｡

(三)强化督导考核,确保改革工作落地见效｡

建立完善考核机制,将DIP支付方式改革年度目标､重点任务纳入医疗保障､卫生健康工作督导范围｡市政府办公室督查部门根据领导小组办公室提交的重点问题清单开展督导考核,加强对县区､有关部门､定点医疗机构督导考核,确保试点工作稳步有序推进｡

附件1嘉峪关市DIP支付方式改革领导小组

一､领导小组组成人员

组长:刘立桢 市政府副市长

副组长:陈延斌 市政府副秘书长

李向东 市医保局局长

李高建 甘肃矿区医保局局长

成员:方静 市财政局非税收入核算中心主任

杨贵林 市卫生健康委二级调研员

张雄尧 市医保局副局长

王晓丰 市医疗保险服务中心主任

田媛媛 甘肃矿区医保局医保中心主任

庄赋 市大数据服务中心副主任

领导小组办公室设在市医保局,李向东同志兼任办公室主任,张雄尧同志兼任办公室副主任｡

领导小组成员如有变动,由成员单位接替工作的同志替补,不另行文｡

二､领导小组及办公室职责

(一)领导小组职责｡认真贯彻落实国家关于DIP支付方式改革工作决策部署,研究､审议改革工作中的重大政策,协调解决改革工作中的重大事项｡

(二)领导小组办公室职责｡负责DIP支付方式改革的日常工作,加强与各成员单位的衔接协调,收集汇总工作进展情况,分析存在的问题和困难,提出意见建议,完成领导小组交办的其他工作｡

附件2嘉峪关市DIP付费改革三年行动任务台账

附件3名词解释

【DIP】Diagnosis-InterventionPacket的缩写,即按病种分值付费｡是利用大数据优势所建立的完整管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,在一定区域范围的全样本数据中形成每个疾病与治疗方式组合的标化定位,客观反映疾病严重程度､治疗复杂状态､资源消耗水平与临床行为规范,用于医保支付､基金监管､医院管理等领域｡

在总额预算机制下,根据年度医保支付总额､医保支付比例及各医疗机构病例总分值计算分值点值｡医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医保医疗服务项目费用支付｡

【病种分值】是依据每一病种组合的资源消耗程度所赋予的权值,反映的是疾病的严重程度､治疗方式的复杂与难易程度｡

【DIP目录库】基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论,通过真实世界的海量病案数据,发现疾病与治疗之间的内在规律和关联关系,提取数据特征进行组合,并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对,形成DIP分值,聚集为DIP目录库｡

【DIP覆盖范围】辖区内总额预算的所有定点医疗机构的住院费用｡

【DIP适用范围】主要适用于住院医疗费用结算(包括日间手术､医保门诊慢特病医疗费用)｡精神类､康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入DIP范围｡

【HIS系统】HIS即HospitalInformationSystem的缩写,中文就是医院信息系统｡2002年,国家卫生部公布《医院信息系统基本功能规范》中指出,HIS系统是利用计算机软硬件技术､网络通讯技术等现代化技术手段,对医院及其所属各部门的人流､物流､财流进行综合管理,对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集､存储､处理､提取､传输､汇总､加工生成各种信息,从而为医院的整体运行提供全面的､自动化的管理及各种服务的信息系统｡